Clinical Answers

Transmission of Trypanosoma cruzi to humans occurs mainly through the vector route, via the feces of infected hematophagous triatomines. The parasite enters through skin scratched by the person or through mucous membranes (conjunctiva, oral).

Congenital transmission is the second most important epidemiological route, with a vertical transmission rate of 1–6 %. Transfusion of unscreened blood products and organ transplantation from an infected donor are additional routes. Oral outbreaks, associated with contaminated food, are less frequent but can cause severe acute disease with high mortality.

PAHO estimates 7.47 million people infected in the Americas and 104.5 million exposed to the vector, mainly in the 21 endemic countries of Latin America.

La historia natural de la infección por T. cruzi comprende dos fases clínicas bien diferenciadas.

Fase aguda. Dura de 4 a 8 semanas. En la mayoría de los casos cursa de forma asintomática u oligosintomática. Cuando hay manifestaciones clínicas, los signos más característicos son el chagoma de inoculación (nódulo cutáneo indurado en el sitio de entrada) y el signo de Romaña (edema bipalpebral unilateral, indoloro, con linfadenopatía satélite) cuando la puerta de entrada es la conjuntiva. Puede acompañarse de fiebre, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías generalizadas. En casos graves —especialmente en niños menores de 2 años, transmisión oral o inmunodeprimidos— puede cursar con miocarditis aguda, meningoencefalitis o fallo multiorgánico.

Fase crónica. Tras la resolución de la fase aguda, el paciente entra en la forma indeterminada: serología positiva, ECG y estudios de imagen normales, sin síntomas. Aproximadamente el 30–40 % de los pacientes evolucionará a formas clínicas determinadas a lo largo de décadas:

• Cardiopatía chagásica crónica: es la forma más grave y frecuente. Se caracteriza por trastornos de la conducción (bloqueo de rama derecha, hemibloqueo anterior izquierdo), bradiarritmias, miocardiopatía dilatada progresiva con insuficiencia cardíaca, aneurisma apical del ventrículo izquierdo y fenómenos tromboembólicos. Constituye la principal causa de morbimortalidad, siendo la muerte súbita el desenlace más frecuente (55–65 % de las muertes cardíacas).
• Forma digestiva: afecta al 10–15 % de los pacientes sintomáticos, con mayor frecuencia en la región del Cono Sur. Se manifiesta como megaesófago (disfagia progresiva, regurgitación, dolor torácico) y megacolon (estreñimiento crónico pertinaz, fecalomas, vólvulo). La patogenia subyacente es la denervación de los plexos mientéricos.

La reactivación de la infección crónica en pacientes inmunodeprimidos (VIH/SIDA, trasplante, quimioterapia) puede presentarse con cuadros agudos graves, como meningoencefalitis multifocal o miocarditis aguda.

No. Únicamente los triatominos infectados con Trypanosoma cruzi actúan como vectores competentes. La mera presencia del insecto en la vivienda no implica transmisión activa. Para que esta ocurra es necesario que el triatomino, tras alimentarse, defeque sobre la piel o mucosas del hospedador y que las heces infectadas —que contienen tripomastigotes metacíclicos— entren en contacto con la herida de la picadura, excoriaciones por rascado o directamente con la conjuntiva o mucosa oral.

Las principales especies vectoras varían según la región geográfica:Triatoma infestans predomina en el Cono Sur (Argentina, Bolivia, Chile, Paraguay, sur de Perú y Brasil); Rhodnius prolixus en el norte de Sudamérica y Centroamérica;Triatoma dimidiata en Centroamérica y México; yPanstrongylus megistus en Brasil. Cada especie presenta características biológicas —grado de domiciliación, capacidad vectorial, patrones de defecación postprandial— que condicionan su eficiencia transmisora y determinan las estrategias de control vectorial más adecuadas.

El control vectorial con insecticidas piretroides de acción residual sigue siendo la estrategia más efectiva para interrumpir la transmisión domiciliaria, y ha permitido certificar la eliminación de T. infestans como vector intradomiciliario en varios países de la región.

La forma indeterminada se define por serología positiva para T. cruzi con ausencia de síntomas, ECG normal y estudios de imagen (radiografía de tórax, y según protocolo, ecocardiograma y estudios digestivos) sin alteraciones. Representa la mayoría de los pacientes en fase crónica. Aunque el pronóstico es favorable, requiere seguimiento clínico y electrocardiográfico anual, ya que un 30–40 % progresará a formas determinadas a lo largo de décadas. No debe considerarse un estado "curado", sino una fase de la infección crónica que exige vigilancia longitudinal.

El riesgo de transmisión a través de la leche materna se considera excepcional. La lactancia no está contraindicada en madres con infección crónica. Únicamente se recomienda valorar la suspensión temporal en caso de grietas sangrantes en el pezón o durante una fase aguda/reactivación con parasitemia elevada. El beneficio de la lactancia supera ampliamente el riesgo teórico.

No existe evidencia de transmisión por vía sexual ni por contacto interpersonal casual (compartir utensilios, besos, convivencia).

Esta aclaración es relevante para el consejo clínico y para reducir el estigma asociado al diagnóstico.

When two tests with different antigens are used and results are discordant, the diagnosis can be neither confirmed nor ruled out: a third technique should be performed or the sample referred to a reference laboratory. In the single-ELISA scenario (sensitivity ≥96 % and specificity ≥97 %), a third test does not apply. With discordant results, treatment should not be started nor infection ruled out without completing the algorithm.

In the chronic phase, two scenarios are considered: a single ELISA with sensitivity ≥96 % and specificity ≥97 % where the quality management system and verification of test performance are guaranteed; otherwise, two serological tests with different antigens (ELISA, IHA, IIF or CMIA). In the acute or congenital phase, direct parasitological concentration tests (micromethod, microstrout, microhematocrit) and/or PCR are used.

Yes. Every newborn of a mother with positive serology should be tested with direct parasitological concentration tests (micromethod, microstrout or microhematocrit) and/or PCR. A positive PCR in an asymptomatic newborn must be confirmed with a second PCR. If the result is negative, serological follow-up is performed from 8 months of life. Treatment in the first year of life is highly effective.

Todo donante y receptor debe ser evaluado para Chagas. La serología positiva en el donante contraindica la donación. En el receptor, un resultado positivo obliga a monitorización postrasplante con parasitológicos y PCR.

Benznidazole or nifurtimox for 30 days (15 days as an alternative if adherence to 30 days is a barrier). Doses: benznidazole ≤40 kg 7.5–10 mg/kg/day (>40 kg 5–7 mg/kg/day; in chronic infection 7.5 and 5 mg/kg/day respectively); nifurtimox ≤40 kg 10–15 mg/kg/day (>40 kg 8–10 mg/kg/day), in 2–3 daily doses. It is indicated in acute and congenital infection, children, adults without cardiopathy and women of childbearing age; in adults with cardiopathy, treatment is not suggested, although it may be considered in young patients with mild cardiopathy through shared decision-making.

Ambos fármacos pueden producir reacciones adversas leves o moderadas: exantema, cefalea, intolerancia digestiva y neuropatía periférica. La mayoría se manejan de forma ambulatoria y no obligan a suspender el tratamiento.

Con los mismos fármacos, ajustando la dosis por peso. El tratamiento en niños y adolescentes tiene una tasa de curación elevada y mejor tolerancia que en adultos, por lo que está especialmente recomendado.

No se han descrito interacciones clínicamente relevantes. Se recomienda revisar la medicación del paciente y monitorizar posibles efectos aditivos, especialmente con fármacos que compartan perfil de toxicidad hepática o neurológica.

It is not recommended. Alcohol can increase the hepatotoxicity of benznidazole and the risk of adverse reactions. Abstinence is advised during the 30 days of treatment.

El tratamiento antiparasitario previo al embarazo elimina la parasitemia y el riesgo de transmisión congénita en futuros embarazos. Por este motivo, el tratamiento está indicado en toda mujer en edad fértil con infección confirmada.

Se debe suspender el tratamiento de inmediato. El benznidazol y el nifurtimox están contraindicados durante el embarazo. La paciente debe continuar con controles prenatales y el tratamiento podrá retomarse tras el parto y la lactancia.