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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
- Caso confirmado: parasitologia positiva ou sorologia positiva com duas técnicas diferentes e complementares, uma delas IFI (2012, pág. 7; Manual 2015, pág. 50).
- Contato com um triatomíneo: sorologia na consulta e repetição aos 3 meses se for negativa (2012, pág. 15; Manual 2015, pág. 50).
- Uma segunda sorologia negativa descarta a infecção; uma positiva obriga a notificar e tratar (2012, pág. 15; Manual 2015, pág. 50).
- Sorologia positiva em banco de sangue: notificar à DEVISA e estudar o comprometimento cardíaco e digestivo (2012, pág. 16; Manual 2015, pág. 51).
Fase aguda
- Buscar o parasita ou seu material genético (DNA) no sangue (Manual 2015, pág. 50).
- Um resultado negativo não descarta a infecção: o teste é repetido de forma seriada (Manual 2015, pág. 50).
- Métodos parasitológicos: xenodiagnóstico, Strout, microhematócrito e gota fresca, de baixa sensibilidade e muito usados em neonatos (Manual 2015, pág. 50).
Fase crônica
- Técnicas sorológicas: ELISA, IFI, aglutinação direta e hemaglutinação indireta (Manual 2015, pág. 50).
- IgG aos 30 dias e máximo no terceiro mês; diante de uma discordância, terceira técnica ou laboratório de maior complexidade (Manual 2015, pág. 50).
Lacuna para a OPS: nenhum dos dois documentos nacionais define a PCR, testes rápidos de imunocromatografia nem limiares de sensibilidade por técnica.
Fonte: MSP Uruguai — «Enfermedad de Chagas» (DLSP, setembro de 2012) e capítulo «Enfermedad de Chagas y Chagas congénito» da Guia Nacional de Vigilância e Controle (MSP, 2015, pp. 49-52); Decreto 110/020 de 24-03-2020
Definições de caso de vigilância
O manual fixa as seguintes definições (Manual 2015, pág. 50):
- Caso suspeito agudo: febre por mais de 7 dias com cardiopatia aguda, hepatomegalia, esplenomegalia ou chagoma.
- Fatores de risco: área de transmissão vetorial nos últimos 6 meses, transfusão ou transplante, alimentos suspeitos ou mãe infectada.
- Caso suspeito crônico: pessoa assintomática ou com sintomatologia cardíaca e algum fator de risco (zona endêmica, mãe positiva, transfusão ou drogas intravenosas).
- Caso suspeito transplacentário: recém-nascido de mãe infectada por T. cruzi.
- Caso confirmado: presença demonstrada do T. cruzi em agudos e transplacentários, ou anticorpos específicos nos crônicos por duas técnicas diferentes e complementares.
- Caso confirmado por nexo em surto alimentar: suspeito exposto à mesma fonte de um caso confirmado por laboratório.
Diante do contato com um triatomíneo
Envia-se o exemplar ao DLSP e realiza-se sorologia no momento da consulta. Se for positiva, a pessoa já estava infectada: notifica-se e inicia-se o tratamento. Se for negativa, repete-se aos 3 meses; um segundo teste negativo descarta a infecção por esse contato e um positivo obriga a notificar e iniciar o tratamento imediatamente (2012, pág. 15; Manual 2015, pág. 50).
Sorologia positiva em banco de sangue
Notifica-se à DEVISA e interroga-se o paciente sobre seus antecedentes: local de nascimento (dele e da mãe), tipo de moradia na infância e outras possíveis vias de infecção. Estuda-se o comprometimento cardíaco e digestivo e, se for mulher, busca-se a infecção em todos os seus filhos (2012, pág. 16; Manual 2015, pág. 51).
Tratamento
Resumo
Quem tratar
- Tratam-se: fase aguda, infecção transplacentária, crianças soropositivas menores de 14 anos e transplantados soropositivos (2012, pág. 23; Manual 2015, pp. 51-52).
- Também se tratam o acidente transfusional ou ocupacional e as reativações em imunossuprimidos (Manual 2015, pp. 51-52).
- Outros grupos ficam a critério do nível central (2012, pág. 23; Manual 2015, pp. 51-52).
Esquemas e doses
- Benznidazol: adultos 5 mg/kg/dia; crianças 5-10 mg/kg/dia em 2 doses; durante 60 dias (2012, pág. 24; Manual 2015, pág. 52).
- Nifurtimox: adultos 8-10 mg/kg/dia; crianças 15 mg/kg/dia; durante 60 dias (2012, pág. 24; Manual 2015, pág. 52).
Ambos os fármacos curam cerca de 100 % dos casos na fase aguda; a eficácia diminui à medida que passa o tempo desde o início da infecção (Manual 2015, pág. 51).
A medicação está centralizada no MSP: solicita-se ao nível central (2012, pág. 24; Manual 2015, pág. 52).
Contraindicações e precauções
- Contraindicados na gravidez e na insuficiência renal ou hepática; o nifurtimox, além disso, em transtornos neurológicos ou psiquiátricos (Manual 2015, pág. 52).
- Administrar sob supervisão direta, monitorando os efeitos secundários e a ação parasiticida (Manual 2015, pág. 52).
Fonte: MSP Uruguai — «Enfermedad de Chagas» (DLSP, setembro de 2012) e capítulo «Enfermedad de Chagas y Chagas congénito» da Guia Nacional de Vigilância e Controle (MSP, 2015, pp. 49-52); Decreto 110/020 de 24-03-2020
Acidente de laboratório
É a única situação em que o tratamento é iniciado sem verificação prévia da infecção: diante de um acidente realizam-se os estudos parasitológicos correspondentes e, se a infecção for confirmada, notifica-se à DEVISA e solicita-se a medicação ao MSP (2012, pág. 22; Manual 2015, pág. 52).
Acompanhamento
Resumo
Atendimento e encaminhamento
- Atender o paciente com seu médico de família e encaminhá-lo a uma policlínica especializada (Tacuarembó ou Montevidéu) (2012, pág. 8; Manual 2015, pág. 51).
- Encaminhar à UMIC do Hospital de Clínicas em caso de transtorno cardíaco (2012, pág. 8; Manual 2015, pág. 51).
- Avaliar o comprometimento cardíaco e digestivo com ECG, ecocardiograma e cardiorressonância e buscar megaformações de esôfago e cólon (2012, pág. 16).
Registro do caso
- Construir a linha do tempo com captação, confirmação, início do tratamento e negativação ou abandono (Manual 2015, pág. 51).
Lacuna para a OPS: nenhum dos dois documentos nacionais fixa um calendário de sorologias de controle, critérios de cura nem pauta de tratamento após o parto ou a amamentação.
Fonte: MSP Uruguai — «Enfermedad de Chagas» (DLSP, setembro de 2012) e capítulo «Enfermedad de Chagas y Chagas congénito» da Guia Nacional de Vigilância e Controle (MSP, 2015, pp. 49-52); Decreto 110/020 de 24-03-2020
Controles dos conviventes
Diante de um caso confirmado realiza-se busca ativa de casos entre os conviventes por sorologia (a busca retrospectiva nos serviços de saúde não se justifica) e fazem-se os controles clínicos dos conviventes positivos, iniciando tratamento antiparasitário nos menores de 14 anos e nos pacientes a critério do médico tratante (Manual 2015, pág. 51).
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Triagem da gestante
- A transmissão vertical é o único mecanismo vigente no Uruguai (2012, pág. 10; Manual 2015, pág. 49).
- A transmissão vetorial está interrompida há mais de 15 anos e a transfusional está controlada desde 1985 (2012, pág. 10; Manual 2015, pág. 49).
- O risco de transmissão vertical é de aproximadamente 3 % e existe em qualquer gravidez (2012, pp. 10 e 17).
- O Decreto 110/020 (24-03-2020) revoga o Decreto 241/995; a triagem sorológica é obrigatória em todo o país (Manual 2015, pág. 51; Decreto 110/020).
Tratamento
- O tripanocida é contraindicado durante a gravidez (Manual 2015, pág. 52).
- A gestante com sorologia positiva é acompanhada durante a gestação e o recém-nascido é estudado (Manual 2015, pp. 51-52).
Fonte: MSP Uruguai — «Enfermedad de Chagas» (DLSP, setembro de 2012) e capítulo «Enfermedad de Chagas y Chagas congénito» da Guia Nacional de Vigilância e Controle (MSP, 2015, pp. 49-52); Decreto 110/020 de 24-03-2020
Algoritmo da doença de Chagas congênita
- Gestante chagásica → recém-nascido → diagnóstico parasitológico.
- Se o diagnóstico for positivo, iniciar tratamento etiológico imediatamente.
- Se for negativo, realizar provas parasitológicas seriadas nas 2 primeiras semanas de vida (ou xenodiagnóstico).
- Se todas forem negativas, fazer sorologia após os 9 meses; uma sorologia negativa descarta a transmissão transplacentária (2012, pág. 18; Manual 2015, pág. 51).
Pediatria
Resumo
Quem tratar
- Tratar as crianças soropositivas menores de 14 anos (2012, pág. 23; Manual 2015, pp. 51-52).
Esquemas e doses
- Nifurtimox: 15 mg/kg/dia durante 60 dias (2012, pág. 24; Manual 2015, pág. 52).
- Benznidazol: 5-10 mg/kg/dia em 2 doses durante 60 dias (2012, pág. 24; Manual 2015, pág. 52).
Recém-nascido
- Provas parasitológicas seriadas nas 2 primeiras semanas (ou xenodiagnóstico); se forem negativas, sorologia após os 9 meses (Manual 2015, pág. 51).
- Uma prova positiva obriga a iniciar o tratamento imediatamente (Manual 2015, pág. 51).
A suscetibilidade é geral e nas pessoas jovens a doença costuma ser mais grave; os imunossuprimidos, em particular as pessoas com AIDS, têm risco de apresentar complicações e reativação da parasitose (Manual 2015, pág. 50).
Fonte: MSP Uruguai — «Enfermedad de Chagas» (DLSP, setembro de 2012) e capítulo «Enfermedad de Chagas y Chagas congénito» da Guia Nacional de Vigilância e Controle (MSP, 2015, pp. 49-52); Decreto 110/020 de 24-03-2020
Tratamento da criança soropositiva
- A eficácia é próxima de 100 % na fase aguda e diminui com o tempo; tratar precocemente é prioritário.
- A indicação nacional é tratar os menores de 14 anos e avaliar o restante dos grupos com o nível central.
2012, pág. 23; Manual 2015, pp. 51-52.
Reações adversas
Resumo
Os efeitos adversos do tratamento tripanocida aparecem majoritariamente entre os 15 e 30 dias de tratamento, com maior frequência e intensidade em idades mais avançadas.
Perfil por medicamento
- Benznidazol: reações cutâneas e neurológicas.
- Nifurtimox: perda de peso por hiporexia e efeitos psiquiátricos.
Efeitos adversos frequentes
- Erupção cutânea, distúrbios digestivos, sintomas gerais (febre, artromialgias), cefaleia, irritabilidade, parestesias, elevação de transaminases e eosinofilia.
- Costumam ser leves ou moderados; manejar com tratamento sintomático.
Efeitos adversos graves
- Pouco frequentes: leucopenia, neutropenia, plaquetopenia e síndrome de Stevens-Johnson.
- A retirada do tratamento por efeitos adversos é infrequente, especialmente em crianças.
Duração e frequência de efeitos adversos
- Os esquemas de 30 dias associam-se a menos efeitos adversos do que os de 31–60 dias.
- Com benznidazol: aproximadamente 4,9 % vs 10,2 %, menos toxicodermia e menos interrupções.
- Em crianças de até 12 anos os efeitos adversos são menos frequentes (aproximadamente 1,8 %) do que em maiores de 12 anos (aproximadamente 11 %).
Fonte: Guia para o diagnóstico e o tratamento da doença de Chagas. 2ª edição. OPAS, 2026
Vigilância
Resumo
Notificação
- A vigilância é universal: todos os estabelecimentos de saúde são obrigados a notificar o evento (Manual 2015, pág. 50).
- A notificação é individual e semanal, em formulário específico e no sistema on line (Manual 2015, pág. 50).
- «Chagas agudo» e «Chagas congénito»: Grupo B da lista nacional, notificação dentro de 7 dias (Manual 2015, pág. 50; lista do MSP).
O que se estuda
- Vigilância clínica e laboratorial para confirmar a fase aguda ou crônica; somente laboratorial para os estudos especiais (Manual 2015, pág. 50).
- Os estudos sorológicos são obrigatórios em gestantes, em recém-nascidos de mães positivas e em bancos de sangue (Manual 2015, pág. 50).
- A prevalência em bancos de sangue é de 0,3 % das unidades analisadas (Manual 2015, pág. 49; 2012, pág. 16).
Diante da presença do vetor
- Enviar o exemplar ao DLSP; a captura do vetor e a investigação entomológica fazem parte dos procedimentos de investigação (Manual 2015, pp. 50-51).
Fonte: MSP Uruguai — «Enfermedad de Chagas» (DLSP, setembro de 2012) e capítulo «Enfermedad de Chagas y Chagas congénito» da Guia Nacional de Vigilância e Controle (MSP, 2015, pp. 49-52); Decreto 110/020 de 24-03-2020
Diante de um caso confirmado de Chagas
- Preencher o formulário e inseri-lo no sistema on line dentro da semana ou enviá-lo à Unidade Departamental de Epidemiologia.
- Colher amostra para sorologia e processá-la no laboratório da instituição.
- Identificar casos adicionais entre os conviventes por sorologia; em surto alimentar, também todos os que consumiram o alimento implicado.
- Vigilância intensificada somente em caso de surto alimentar.
Manual 2015, pág. 51.
Surtos alimentares
Diante de um surto de transmissão alimentar deve eliminar-se imediatamente o alimento suspeito e encaminhar para controle laboratorial e clínico todas as pessoas expostas. O caso suspeito exposto à mesma fonte de um caso confirmado por laboratório é considerado confirmado por nexo (Manual 2015, pp. 50-52).
Controle vetorial e de reservatórios
Diante da confirmação da presença do vetor realizam-se as ações de controle conforme as normas nacionais: controle químico das casas infestadas e arredores, melhoria da moradia e evitar animais domésticos ou de criação dentro da casa. Não se realizam atividades de controle sobre vetores silvestres nem sobre reservatórios silvestres ou domésticos (Manual 2015, pág. 52).
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