💬 Dúvidas clínicas frequentes
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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
- Busca ativa em gestantes e mulheres em idade fértil, pessoas transfundidas ou transplantadas, conviventes de pacientes e sintomáticos (Guia 2021, p. 3).
Confirmação do caso crônico
- Duas provas sorológicas de princípios diferentes concordantes (Guia 2021, pp. 4-5).
- Também confirma um teste rápido mais uma sorológica (Guia 2021, pp. 4-5).
- Resultado discordante ou duvidoso: terceira prova de antígenos-alvo e princípio diferente (Guia 2021, pp. 4-5).
Conforme a fase
- Fase aguda: microscopia, microhematócrito e PCR (Guia 2021, Tabelas 1 e 2).
- Fase crônica: ELISA convencional ou recombinante, quimioluminescência, HAI, IFI e testes rápidos (Guia 2021, Tabelas 1 e 2).
Conforme o nível de recursos
- Áreas rurais ou de recursos reduzidos: teste rápido e depois HAI/ELISA/IFI (Guia 2021, Tabela 2).
- Áreas urbanas: ELISA e quimioluminescência como primeira e segunda prova, com HAI ou IFI (Guia 2021, Tabela 2).
Notificação
- Todo caso confirmado é notificado à Unidade Epidemiológica Regional (Guia 2021, p. 5).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Algoritmo diagnóstico no adulto
Teste rápido → coleta de amostra para confirmação e envio ao hospital de referência → sorologia: negativa descarta e positiva confirma → notificação do caso, rastreio de familiares e controle vetorial → avaliação do acometimento visceral → início do tratamento se cumprir critérios (Guia 2021, fluxograma, p. 6).
Teste rápido: uso correto
Sangue capilar descartando a primeira gota; 6 gotas (cerca de 240 µl) de diluente; leitura obrigatória em até 15 minutos. Uma linha em CONTROLE = negativo, duas linhas = positivo e sem linha em CONTROLE = inválido, repetir (Guia 2021, Anexo 1, pp. 23-24).
Tratamento
Resumo
Quem tratar
- Trata-se toda pessoa com sorologia positiva para T. cruzi sem contraindicação, após verificar a ausência do vetor no domicílio (Guia 2021, p. 12).
- Indicação "sempre": infecção congênita (menores de 1 ano), fase aguda em qualquer idade e fase crônica em menores de 14 anos (Guia 2021, Tabela 6).
- Indicação "sempre": reativação, mulheres em idade fértil e acidente de laboratório ou cirúrgico (Guia 2021, Tabela 6).
- Entre 14 e 60 anos, na fase indeterminada ou em estágio leve/moderado e em imunossuprimidos (Guia 2021, Tabela 6).
- Maiores de 60 anos sem acometimento orgânico avançado: opcional (Guia 2021, Tabela 6).
Contraindicações e precauções
- Contraindicado: gravidez e insuficiência renal ou hepática avançadas (Guia 2021, Tabela 6).
- Não recomendado: doença cardíaca ou digestiva avançada e amamentação (Guia 2021, Tabela 6).
- Mulheres em idade fértil: descartar a gravidez antes de iniciar e usar contracepção durante o tratamento (Guia 2021, pp. 12 e 21).
Esquemas e doses (adultos)
- Benznidazol (primeira escolha do Programa Nacional de Chagas): 5 mg/kg/dia em duas tomadas, 60 dias, máximo 300 mg/dia (Guia 2021, Tabela 7, p. 14).
- Acima de 80 kg a duração é prolongada até completar a dose total calculada (Guia 2021, Tabela 7).
- Nifurtimox (alternativa): 8-10 mg/kg/dia em três tomadas, 60 dias, máximo 600 mg/dia (Guia 2021, Tabela 8, p. 15).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Como se administra (adultos)
- O comprimido pode ser fracionado em metades ou quartos, sempre com as refeições.
- Não juntar a dose esquecida com a seguinte.
- Pode-se iniciar progressivamente nos primeiros 4 dias para melhorar a tolerância.
- Evitar exposição prolongada ao sol e seguir dieta sem alimentos gordurosos, álcool, refrigerantes, conservantes nem condimentos (Guia 2021, p. 16).
Efetividade esperada
Próxima de 100 % em menores de 1 ano, cerca de 80 % em menores de 15 anos e em adultos na fase crônica (Guia 2021, p. 13).
Acompanhamento
Resumo
Controle anual
- Todos os pacientes: avaliação clínica e eletrocardiográfica anual (Guia 2021, p. 17).
- O seguimento é realizado pelas Unidades de Saúde da Família e pelas Equipes de Saúde da Família (Guia 2021, p. 17).
- Se não houver uma próxima, pela instituição de saúde mais acessível ao paciente (Guia 2021, p. 17).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Seguimento sorológico pós-tratamento
- Pacientes tratados: controle sorológico a cada dois anos (Guia 2021, p. 17).
- A ficha de notificação registra sorologias pós-tratamento aos 12 e 24 meses (ficha de notificação, março de 2022).
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Triagem da gestante
- Toda gestante é triada no pré-natal, no parto ou no puerpério (Guia 2023, pp. 5-6).
- Junto com os exames do ETMI-PLUS: sorologia nos centros com laboratório e teste rápido onde não houver (Guia 2023, pp. 5-6).
Confirmação
- Triagem positiva: confirmar com uma prova de antígeno diferente (Guia 2023, p. 6).
- Se houver discrepância: terceira prova de desempate (IFI) no laboratório de referência (Guia 2023, p. 6).
Tratamento
- Não se trata o Chagas durante a gravidez pelo risco teratogênico (Guia 2023, pp. 7-8).
- A mulher é tratada após o parto e o fim da amamentação, que não é contraindicada (Guia 2023, pp. 7-8).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Atenção à gestante
- Informar o diagnóstico, o risco de transmissão vertical e a necessidade de estudar os outros filhos (Guia 2023, pp. 7-8).
- Interconsulta com Clínica Médica ou Infectologia (Guia 2023, pp. 7-8).
- ECG durante a gravidez e ecocardiografia após o nascimento (Guia 2023, pp. 7-8).
- O Chagas não modifica a conduta obstétrica; se houver forma sintomática, o acompanhamento passa para alto risco obstétrico (Guia 2023, pp. 7-8).
Investigação do recém-nascido
- Primeiras semanas: parasitológico direto (microhematócrito ou microstrout) ou PCR antes do mês de vida, com leitura em até 8 horas (Guia 2023, pp. 9-10).
- Se negativo: repetir aos 1-2 meses; se continuar negativo, sorologia com duas técnicas diferentes entre 1 e 12 meses (Guia 2023, pp. 9-10).
- Ambas positivas confirmam e tratam-se; ambas negativas são alta definitiva; em caso de discordância, repetir a sorologia aos 12 meses (Guia 2023, pp. 9-10).
- A PCR não está disponível no sistema público no momento (Guia 2023, p. 10).
Pediatria
Resumo
Quem tratar
- Crianças menores de 14 anos (ou 40 kg) (Guia 2023, p. 3).
- A partir de 14 anos ou 40 kg, segue-se a guia de adultos (Guia 2023, p. 12).
Esquemas e doses
- Benznidazol: menores de 1 ano 10 mg/kg/dia (Guia 2023, p. 12).
- Benznidazol: maiores de 1 ano e menos de 40 kg 7,5 mg/kg/dia, em duas a três tomadas diárias, 60 dias (Guia 2023, p. 12).
- Nifurtimox: menores de 1 ano 10-15 mg/kg/dia (Guia 2023, p. 12).
- Nifurtimox: maiores de 1 ano e menos de 40 kg 10 mg/kg/dia (Guia 2023, p. 12).
Local de tratamento
- Preferencialmente no primeiro nível de atenção, supervisionado pela Equipe de Saúde da Família (Guia 2023, p. 13).
Critério de cura
- Negativação da sorologia, com controles aos 6 e 12 meses após o término do tratamento (Guia 2023, p. 15).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Controles durante o tratamento
- Consulta semanal ou quinzenal com anamnese dirigida a sintomas digestivos, dermatológicos, neuromusculares e hematológicos, acompanhamento antropométrico e exame físico completo (Guia 2023, p. 13).
- Solicitar hemograma, hepatograma, bioquímica sanguínea e exame de urina se houver reações adversas (Guia 2023, p. 13).
- Manter registro escrito da administração (Guia 2023, p. 13).
Prematuros e baixo peso
- Iniciar com metade da dose em uma tomada diária e aumentar a cada 48-72 horas com controle de hemograma (Guia 2023, pp. 12 e 14).
- Se aos 7 dias o controle hematológico for normal, instalar a dose definitiva, para completar 60 dias (Guia 2023, pp. 12 e 14).
Se a sorologia continuar positiva após o tratamento
Verificar a administração da medicação (dose ou adesão) e a possível resistência do parasita, e avaliar repetir o ciclo ou trocar o princípio ativo (Guia 2023, p. 15).
Reações adversas
Resumo
Reações adversas mais frequentes
- Dermatológicas e digestivas, com cefaleia, astenia e febre (Guia 2021, Tabela 9).
- Hematológicas, neurológicas e articulares menos frequentes; Stevens-Johnson ou necrólise epidérmica tóxica em menos de 5 % (Guia 2021, Tabela 9).
Classificação por graus (CTCAE v5)
- Febre 38-39 °C (leve), >39-40 °C (moderado) e >40 °C (grave) (Guia 2021, Tabela 9).
- Perda de peso 5-10 % / 10-20 % / ≥20 % (Guia 2021, Tabela 9).
- Urticária ou eritema em <10 % / 10-30 % / >30 % da superfície corporal (Guia 2021, Tabela 9).
Regras gerais
- Qualquer efeito hematológico é manejado como moderado ou grave, ainda que nem sempre obrigue a suspender o medicamento (Guia 2021, p. 20).
- Nas crianças as reações são pouco frequentes: quanto menor a idade, menor a probabilidade (Guia 2023, p. 14).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Manejo por graus
- Leve: continuar o tratamento nas doses estabelecidas (Guia 2021, p. 21).
- Leve: verificar a dose conforme o peso atual, com máximos de 300 mg/dia de BZD e 600 mg/dia de NFX (Guia 2021, p. 21).
- Leve: descartar outras patologias, tratamento sintomático e controle clínico a cada 48 horas (Guia 2021, p. 21).
- Leve: se em 3 dias não melhorar ou piorar, reclassifica-se como moderado (Guia 2021, p. 21).
- Moderado: suspender de 3 a 5 dias ou até a melhora dos sintomas, com controle clínico diário (Guia 2021, p. 22).
- Moderado: se melhorar, continuar com a dose mínima terapêutica até completar o esquema (Guia 2021, p. 22).
- Moderado: se o BZD foi suspenso definitivamente, considerar NFX após dois meses (Guia 2021, p. 22).
- Moderado: se não melhorar, encaminhar a um hospital de terceiro nível (Guia 2021, p. 22).
- Grave: suspender imediatamente, tratamento sintomático e encaminhamento imediato a um hospital de terceiro nível (Guia 2021, p. 22).
Em crianças
- Efeito leve: diminuir a dose e associar um anti-histamínico (Guia 2023, p. 14).
- Petéquias, leucopenia, trombocitopenia ou vesículas na pele: suspender imediatamente e levar ao serviço de saúde (Guia 2023, p. 14).
Vigilância
Resumo
Notificação compulsória
- Evento transmissível com vigilância universal e individual: a suspeita é captada pela estratégia clínica e a confirmação pela laboratorial (Guia 2021, p. 29).
- Notificação semanal, exceto o Chagas agudo transfusional ou por ingestão de alimentos (Guia 2021, p. 29).
- Base normativa: Resolução S.G. nº 190/2013 (lista de ENO) e Decreto nº 21376/98 (missão da DGVS) (Guia 2021, p. 29).
- Resolução S.G. nº 1066 de 2006 (criação das UER nas 18 Regiões Sanitárias).
Vigilância especial
- Estudos especiais em gestantes, banco de sangue, crianças menores e recém-nascidos (Guia 2021, p. 29).
- Gestantes, recém-nascidos e demais filhos de uma mulher positiva são notificados à UER (Guia 2021, p. 29; Guia 2023, p. 10).
Fonte: Guia de manejo de pacientes adultos com doença de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) e Guia prática para o manejo da transmissão congênita de Chagas e do Chagas crônico recente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Circuito de notificação
- Unidade notificadora (local): capta o evento diante da suspeita, notifica e avalia, acompanha e controla o caso (Guia 2021, p. 29).
- Unidade Epidemiológica Regional: recebe a notificação e a encaminha à DGVS, avalia o comportamento dos eventos e investiga (Guia 2021, p. 29).
- DGVS (nacional): recebe a notificação, encaminha ao SENEPA, analisa e investiga, e consolida e difunde a informação (Guia 2021, p. 29).
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