Dudas clínicas frecuentes
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Guía clínica de atención basada en los protocolos vigentes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Chagas.
Diagnóstico
Resumen
A quién estudiar
- Pesquisa activa en embarazadas y mujeres en edad fértil, personas transfundidas o trasplantadas, convivientes de pacientes y sintomáticos (Guía 2021, pág. 3).
Confirmación del caso crónico
- Dos pruebas serológicas de principios diferentes concordantes (Guía 2021, págs. 4-5).
- También confirma una prueba rápida más una serológica (Guía 2021, págs. 4-5).
- Resultado discordante o dudoso: tercera prueba de antígenos diana y principio diferente (Guía 2021, págs. 4-5).
Según la fase
- Fase aguda: microscopía, microhematocrito y PCR (Guía 2021, Tablas 1 y 2).
- Fase crónica: ELISA convencional o recombinante, quimioluminiscencia, HAI, IFI y pruebas rápidas (Guía 2021, Tablas 1 y 2).
Según el nivel de recursos
- Áreas rurales o de recursos reducidos: test rápido y luego HAI/ELISA/IFI (Guía 2021, Tabla 2).
- Áreas urbanas: ELISA y quimioluminiscencia como primera y segunda prueba, con HAI o IFI (Guía 2021, Tabla 2).
Notificación
- Todo caso confirmado se notifica a la Unidad Epidemiológica Regional (Guía 2021, pág. 5).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Algoritmo diagnóstico en el adulto
Test rápido → toma de muestra para confirmación y envío al hospital de cabecera → serología: negativa descarta y positiva confirma → notificación del caso, cribado de familiares y control vectorial → valoración de la afectación visceral → inicio del tratamiento si cumple criterios (Guía 2021, flujograma, pág. 6).
Prueba rápida: uso correcto
Sangre capilar descartando la primera gota; 6 gotas (unos 240 µl) de diluyente; lectura obligatoria dentro de los 15 minutos. Una sola línea en CONTROL = negativo, dos líneas = positivo y sin línea en CONTROL = inválido, repetir (Guía 2021, Anexo 1, págs. 23-24).
Tratamiento
Resumen
Quién tratar
- Se trata a toda persona seropositiva para T. cruzi sin contraindicación, tras verificar la ausencia del vector en el domicilio (Guía 2021, pág. 12).
- Indicación "siempre": infección congénita (menores de 1 año), fase aguda a cualquier edad y fase crónica en menores de 14 años (Guía 2021, Tabla 6).
- Indicación "siempre": reactivación, mujeres en edad fértil y accidente de laboratorio o quirúrgico (Guía 2021, Tabla 6).
- Entre los 14 y 60 años, en fase indeterminada o estadio leve/moderado y en inmunodeprimidos (Guía 2021, Tabla 6).
- Mayores de 60 años sin afectación orgánica avanzada: opcional (Guía 2021, Tabla 6).
Contraindicaciones y precauciones
- Contraindicado: embarazo e insuficiencia renal o hepática avanzadas (Guía 2021, Tabla 6).
- No recomendado: enfermedad cardiológica o digestiva avanzada y lactancia (Guía 2021, Tabla 6).
- Mujeres en edad fértil: descartar el embarazo antes de iniciar y usar anticonceptivos durante el tratamiento (Guía 2021, págs. 12 y 21).
Esquemas y dosis (adultos)
- Benznidazol (primera elección del Programa Nacional de Chagas): 5 mg/kg/día en dos tomas, 60 días, máximo 300 mg/día (Guía 2021, Tabla 7, pág. 14).
- Por encima de 80 kg se prolonga la duración hasta completar la dosis total calculada (Guía 2021, Tabla 7).
- Nifurtimox (alternativa): 8-10 mg/kg/día en tres tomas, 60 días, máximo 600 mg/día (Guía 2021, Tabla 8, pág. 15).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Cómo se administra (adultos)
- El comprimido puede fraccionarse en medios o cuartos, siempre con las comidas.
- No juntar la dosis olvidada con la siguiente.
- Se puede iniciar progresivamente durante los primeros 4 días para mejorar la tolerancia.
- Evitar la exposición prolongada al sol y seguir una dieta sin alimentos grasos, alcohol, gaseosas, conservantes ni condimentos (Guía 2021, pág. 16).
Efectividad esperada
Próxima al 100 % en menores de 1 año, alrededor del 80 % en menores de 15 años y en adultos en fase crónica (Guía 2021, pág. 13).
Seguimiento
Resumen
Control anual
- Todos los pacientes: valoración clínica y electrocardiográfica anual (Guía 2021, pág. 17).
- El seguimiento lo realizan las Unidades de Salud de la Familia y los Equipos de Salud de Familia (Guía 2021, pág. 17).
- Si no hay uno cerca, lo asume la institución de salud más accesible para el paciente (Guía 2021, pág. 17).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Seguimiento serológico postratamiento
- Pacientes tratados: control serológico cada dos años (Guía 2021, pág. 17).
- La ficha de notificación consigna serologías postratamiento a los 12 y 24 meses (ficha de notificación, marzo de 2022).
Embarazo y Chagas congénito
Resumen
Tamizaje de la embarazada
- Se tamiza a toda embarazada en el control prenatal, el parto o el puerperio (Guía 2023, págs. 5-6).
- Junto con los estudios de ETMI-PLUS: serología en los centros con laboratorio y test rápido donde no lo haya (Guía 2023, págs. 5-6).
Confirmación
- Cribado positivo: confirmar con una prueba de antígeno diferente (Guía 2023, pág. 6).
- Si hay discrepancia: tercera prueba de desempate (IFI) en el laboratorio de referencia (Guía 2023, pág. 6).
Tratamiento
- No se trata el Chagas durante el embarazo por el riesgo teratógeno (Guía 2023, págs. 7-8).
- La mujer se trata después del parto y de finalizar la lactancia, que no está contraindicada (Guía 2023, págs. 7-8).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Atención de la gestante
- Informar del diagnóstico, del riesgo de transmisión vertical y de la necesidad de estudiar a los otros hijos (Guía 2023, págs. 7-8).
- Interconsulta con Medicina Interna o Infectología (Guía 2023, págs. 7-8).
- ECG durante el embarazo y ecocardiografía después del nacimiento (Guía 2023, págs. 7-8).
- El Chagas no modifica la conducta obstétrica; si hay forma sintomática, el control pasa a alto riesgo obstétrico (Guía 2023, págs. 7-8).
Estudio del recién nacido
- Primeras semanas: parasitológico directo (microhematocrito o microstrout) o PCR antes del mes de vida, con lectura en las 8 horas (Guía 2023, págs. 9-10).
- Si es negativo: repetir a los 1-2 meses; si sigue negativo, serología con dos técnicas entre los 1 y 12 meses (Guía 2023, págs. 9-10).
- Ambas positivas confirman y se trata; ambas negativas son alta definitiva; ante discordancia, repetir la serología a los 12 meses (Guía 2023, págs. 9-10).
- La PCR no está disponible en el sistema público por el momento (Guía 2023, pág. 10).
Pediatría
Resumen
Quién tratar
- Niños y niñas menores de 14 años (o 40 kg) (Guía 2023, pág. 3).
- A partir de 14 años o 40 kg se sigue la guía de adultos (Guía 2023, pág. 12).
Esquemas y dosis
- Benznidazol: menores de 1 año 10 mg/kg/día (Guía 2023, pág. 12).
- Benznidazol: mayores de 1 año y menos de 40 kg 7,5 mg/kg/día, en dos a tres dosis diarias, 60 días (Guía 2023, pág. 12).
- Nifurtimox: menores de 1 año 10-15 mg/kg/día (Guía 2023, pág. 12).
- Nifurtimox: mayores de 1 año y menos de 40 kg 10 mg/kg/día (Guía 2023, pág. 12).
Lugar de tratamiento
- Preferentemente en el primer nivel de atención, supervisado por el Equipo de Salud de la Familia (Guía 2023, pág. 13).
Criterio de cura
- Negativización de la serología, con controles a los 6 y 12 meses tras finalizar el tratamiento (Guía 2023, pág. 15).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Controles durante el tratamiento
- Consulta semanal o quincenal con interrogatorio dirigido a síntomas digestivos, dermatológicos, neuromusculares y hematológicos, seguimiento antropométrico y examen físico completo (Guía 2023, pág. 13).
- Solicitar biometría hemática, hepatograma, química sanguínea y examen de orina si hay reacciones adversas (Guía 2023, pág. 13).
- Llevar registro escrito de la administración (Guía 2023, pág. 13).
Prematuros y bajo peso
- Iniciar con la mitad de la dosis en una toma diaria y aumentar cada 48-72 horas con control de hemograma (págs. 12 y 14).
- Si a los 7 días el control hematológico es normal, instalar la dosis definitiva, para completar 60 días (Guía 2023, págs. 12 y 14).
Si la serología sigue positiva tras el tratamiento
Comprobar la administración de la medicación (dosis o cumplimiento) y la posible resistencia del parásito, y valorar repetir el ciclo o cambiar de principio activo (Guía 2023, pág. 15).
Reacciones adversas
Resumen
RAM más frecuentes
- Dermatológicas y digestivas, con cefalea, astenia y fiebre (Guía 2021, Tabla 9).
- Hematológicas, neurológicas y articulares menos frecuentes; Stevens-Johnson o necrólisis epidérmica tóxica en menos del 5 % (Guía 2021, Tabla 9).
Clasificación por grados (CTCAE v5)
- Fiebre 38-39 °C (leve), >39-40 °C (moderado) y >40 °C (severo) (Guía 2021, Tabla 9).
- Pérdida de peso 5-10 % / 10-20 % / ≥20 % (Guía 2021, Tabla 9).
- Urticaria o eritema en <10 % / 10-30 % / >30 % de la superficie corporal (Guía 2021, Tabla 9).
Reglas generales
- Cualquier efecto hematológico se maneja como moderado o severo, aunque no siempre obligue a suspender el fármaco (Guía 2021, pág. 20).
- En niños las RAM son poco frecuentes: a menor edad, menor probabilidad de reacción (Guía 2023, pág. 14).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Manejo por grados
- Leve: continuar el tratamiento a las dosis establecidas (Guía 2021, pág. 21).
- Leve: verificar la dosis según el peso actual, con máximos de 300 mg/día de BZD y 600 mg/día de NFX (Guía 2021, pág. 21).
- Leve: descartar otras patologías, tratamiento sintomático y control clínico cada 48 horas (Guía 2021, pág. 21).
- Leve: si en 3 días no remite o empeora, se reclasifica como moderado (Guía 2021, pág. 21).
- Moderado: suspender de 3 a 5 días o hasta que ceda la sintomatología, con control clínico diario (Guía 2021, pág. 22).
- Moderado: si remite, continuar con la dosis mínima terapéutica hasta completar el esquema (Guía 2021, pág. 22).
- Moderado: si se suspendió BZD de forma definitiva, considerar NFX pasados dos meses (Guía 2021, pág. 22).
- Moderado: si no remite, se deriva a un hospital de tercer nivel (Guía 2021, pág. 22).
- Severo: suspender de inmediato, tratamiento sintomático y referencia inmediata a un hospital de tercer nivel (Guía 2021, pág. 22).
En niños
- Efecto leve: disminuir la dosis y asociar un antihistamínico (Guía 2023, pág. 14).
- Petequias, leucopenia, trombocitopenia o vesículas en la piel: suspender de inmediato y llevar al establecimiento de salud (Guía 2023, pág. 14).
Vigilancia
Resumen
Notificación obligatoria
- Evento transmisible con vigilancia universal e individual: la sospecha se capta por la estrategia clínica y la confirmación por la laboratorial (Guía 2021, pág. 29).
- Notificación semanal, salvo el Chagas agudo transfusional o por ingesta de alimentos (Guía 2021, pág. 29).
- Base normativa: Resolución S.G. N° 190/2013 (listado de ENO) y Decreto N° 21376/98 (misión de la DGVS) (Guía 2021, pág. 29).
- Resolución S.G. N° 1066 de 2006 (creación de las UER en las 18 Regiones Sanitarias).
Vigilancia especial
- Estudios especiales en embarazadas, banco de sangre, niños menores y recién nacidos (Guía 2021, pág. 29).
- Embarazadas, recién nacidos y demás hijos de una mujer positiva se notifican a la UER (Guía 2021, pág. 29; Guía 2023, pág. 10).
Fuente: Guía de manejo de pacientes adultos con enfermedad de Chagas (MSPBS/SENEPA, 2021) y Guía práctica para manejo de transmisión congénita de Chagas y Chagas crónico reciente infantil (MSPBS/SENEPA, 2023)
Circuito de notificación
- Unidad notificadora (local): capta el evento ante sospecha, notifica y evalúa, sigue y controla el caso (Guía 2021, pág. 29).
- Unidad Epidemiológica Regional: recibe la notificación y la remite a la DGVS, evalúa el comportamiento de los eventos e investiga (Guía 2021, pág. 29).
- DGVS (nacional): recibe la notificación, la remite al SENEPA, analiza e investiga, y consolida y difunde la información (Guía 2021, pág. 29).
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