Chagas em Panamá

A quem estudar

• Clínica: febre de mais de 5 dias, com ou sem mialgia, artralgia, astenia, diarreia, dor abdominal ou torácica, palpitações ou edema (pág. 21).
• Clínica: exantema, adenopatias, hepatoesplenomegalia, cardiopatia aguda, icterícia ou sinal de Romaña; em crianças os sinais são mais difíceis de reconhecer (pág. 21).
• Epidemiologia: residência ou visita a área com triatomíneos, transfusão ou transplante recente, alimento contaminado, mãe infectada ou risco ocupacional (pág. 21).

Fase aguda

• Parasitologia: o exame direto de sangue periférico com T. cruzi confirma a infecção (pág. 21).
• Sorologia: IgM positiva com clínica e epidemiologia compatíveis, ou IgG com elevação de ≥3 títulos ou soroconversão entre amostras separadas ≥21 dias (pág. 21).
• Caso confirmado: parasitemia direta ou dois testes sorológicos de princípios diferentes (ELISA, IFI, HAI, Western blot); se discordam, PCR ou outro teste molecular (pág. 22).

Fase crônica

• Confirmação: IgG anti-T. cruzi por pelo menos duas técnicas de princípios diferentes, de preferência com titulação (1.ª ed., pág. 31).
• Um ELISA negativo com alta suspeita clínico-epidemiológica não descarta: obriga a continuar com o segundo teste (1.ª ed., pág. 31).
• Clínica: miocardiopatia, lesões de condução, parada cardíaca ou morte súbita e insuficiência cardíaca congestiva; o megaesôfago e o megacólon são raros no Panamá (pág. 22).

Recém-nascido

• Caso congênito confirmado: parasitemia direta ou PCR, ou dois testes sorológicos de princípios diferentes, em criança até 1 ano filha de mãe soropositiva (pág. 22).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)

Quem tratar

Indicações segundo as recomendações da OPS/OMS 2018 (pág. 44):

• Crianças com infecção crônica e meninas ou mulheres em idade fértil com infecção crônica (recomendação forte) (pág. 44).
• Casos de infecção aguda ou congênita (recomendação forte) (pág. 44).
• Adultos com infecção crônica sem dano orgânico específico (condicional a favor) (pág. 44).
• Adultos com infecção crônica e dano orgânico específico (condicional, certeza moderada) (pág. 44).

Esquemas e doses

• Dois tripanocidas orais: benznidazol (primeira escolha) e nifurtimox (segunda escolha, reservado para cepas resistentes ou quando o benznidazol não está disponível) (págs. 45-48).
• O esquema padrão dura 60 dias (págs. 45-48).

Onde tratar

• Casos leves e formas indeterminadas: manejo ambulatorial na atenção primária, por médico geral que conheça o medicamento e a doença (pág. 44).
• São encaminhados a cardiopatia aguda grave, hemorragia digestiva e intolerância ou reações adversas (pág. 44).
• O contato com o paciente deve ser pelo menos semanal no primeiro mês e depois mensal ou conforme a evolução (pág. 44).

Antes de iniciar o tratamento

• Exames prévios: hemograma com plaquetas, ureia e creatinina, transaminases, bilirrubina, LDH, fosfatase alcalina e exame geral de urina (pág. 45).
• Exames prévios: radiografia de tórax e eletrocardiograma (pág. 45).

Contraindicações e precauções

• Ambos os fármacos: hipersensibilidade, gravidez, distúrbios neurológicos, hepáticos ou renais graves e condições graves associadas à doença (pág. 46).
• Nifurtimox, além disso: deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (pág. 48).
• Precauções: supervisão rigorosa em insuficiência renal, hepática ou hematológica e vigilância do hemograma, sobretudo leucócitos (pág. 46).
• Com benznidazol: evitar álcool pelo efeito tipo dissulfiram e usar contracepção eficaz em mulheres em idade fértil (pág. 46).
• Com nifurtimox: hidróxido de alumínio para reduzir a irritação gastrointestinal e redução da dose se houver perda de peso (pág. 48).

Acesso

• Nenhum dos dois tem registro sanitário no Panamá (pág. 53).
• São comprados pelo Fundo Estratégico da OPS e a Direção de Farmácias e Drogas autoriza seu uso por exceção (pág. 44).
• São de uso exclusivo do MINSA: não são vendidos em farmácias privadas (pág. 44).
• Se a terapia falhar com um medicamento, pode-se tentar o outro, revisando antes a literatura sobre resistência cruzada (pág. 53).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)

Controle durante o tratamento

• Hemograma completo uma vez por semana (a cada 15 dias em áreas de difícil acesso) para vigiar leucopenia e trombocitopenia (pág. 49).
• Transaminases, bilirrubina, LDH, fosfatase alcalina, creatinina e nitrogênio de ureia a cada 15 dias (pág. 49).
• Em cada consulta verificam-se o peso, os sinais, os sintomas e a intolerância, e ajusta-se a dose ao peso atual (pág. 49).
• O diagnóstico presuntivo deve ser confirmado ou descartado em no máximo 15 dias (pág. 49).

Seguimento sorológico

• Sorologia ao final do tratamento, a cada 6 meses durante o primeiro ano e depois anualmente até 5 anos (pág. 49).
• O seguimento é encerrado com dois exames sucessivos não reagentes (pág. 49).

Critério de cura

• A cura é a negativação sorológica; não existem critérios clínicos exatos (pág. 49).
• Negativação esperada: cerca de 1 ano na congênita e 3-5 anos na aguda tratada (pág. 49).
• Negativação esperada: 5-10 anos nos crônicos recentes e mais de 20 anos nas infecções antigas (pág. 49).
• Na fase crônica espera-se uma diminuição progressiva dos títulos como sinal de negativação futura (pág. 49).

Avaliação cardíaca

• Eletrocardiograma se o paciente apresentar sintomas cardíacos; se alterado, encaminha-se ao especialista (pág. 49).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)

Triagem da gestante

• Indicação: sorologia a toda gestante de área endêmica, junto com a triagem do primeiro trimestre (pág. 27).
• Indicação: também a toda mulher em idade fértil de zona endêmica ou com antecedente de ter vivido nela (pág. 27).
• Repetição: resultado negativo prévio com permanência superior a 1 mês em zona com presença vetorial (pág. 27).
• Repetição: sorologia positiva prévia em nova gravidez, mesmo que a paciente tenha recebido tratamento (pág. 27).
• Registro: o resultado, positivo ou negativo, é anotado no cartão pré-natal (pág. 27).

Manejo da gestante soropositiva

• Conduta: avaliar o estágio, realizar eletrocardiograma, manter o pré-natal, fazer ultrassom fetal e encaminhar a risco obstétrico (pág. 27).
• Tratamento: benznidazol e nifurtimox são contraindicados na gravidez (pág. 27).

Amamentação

• Tratamento durante a amamentação: permitido, porque passa para o leite menos quantidade que a dose de um recém-nascido (pág. 27).
• Amamentação: não há risco de transmitir o parasita pelo leite materno; deve ser recomendada e apoiada sem restrições (pág. 28).

Recém-nascido

• Curva de IgG: no 1.º mês os títulos são iguais aos da mãe e no 2.º mês caem 2-3 títulos (pág. 28).
• A maioria das crianças é soronegativa no 6.º mês e faz-se um último exame aos 9 meses (pág. 28).
• Se a positividade persistir a partir do 9.º mês, é um caso de Chagas congênito e deve ser tratado (pág. 28).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)

Quem tratar

• As crianças com infecção crônica são tratadas independentemente da forma clínica (recomendação forte da OPS/OMS 2018 adotada pela guia) (pág. 44).

Recém-nascido

• Tratamento precoce do recém-nascido infectado: benznidazol ou nifurtimox durante 60 dias, sob supervisão médica (pág. 28).
• A cura é confirmada com sorologia ao final do tratamento e ao ano (pág. 28).

Prognóstico

• A infecção aguda tem pior prognóstico em menores de 2 anos (pág. 23).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)

Frequência e apresentação

• A intolerância é pouco frequente em crianças e na fase aguda e mais frequente em adultos crônicos (pág. 46).
• As reações mais comuns são a dermopatia e a neuropatia (pág. 46).
• Distúrbios gastrointestinais (náuseas, vômitos, anorexia, diarreia) em cerca de 10 % dos casos; exigem tratamento clínico sintomático (pág. 46).

Reações graves

• Neuropatia periférica em <1 %, desde a 5.ª semana: interromper até a melhora (pág. 46).
• Com doses altas pode restar parestesia ou lesão irreversível; não melhora trocando para nifurtimox (pág. 46).
• Dermatite entre o 5.º e o 10.º dia: leve (<20 %) continuar; moderada (<5 %) interrupção temporária com anti-histamínicos ou corticoides (pág. 47).
• Dermatite acentuada (<1 %): interromper e hospitalizar (pág. 47).
• O nifurtimox produz menos efeitos dermatológicos (pág. 47).
• Hipoplasia medular (<1 %) entre o dia 20 e 30, com trombocitopenia <50.000 plaquetas/mm³: suspender sem readministrar e transferir (pág. 47).
• Vigiar leucopenia, granulocitopenia, neutropenia e agranulocitose (pág. 47).
• Ageusia (perda do paladar): interromper o tratamento (pág. 47).
• Dor de garganta e febre: advertir o paciente a suspender temporariamente e consultar imediatamente (pág. 47).

Farmacovigilância

• Notificação de suspeitas de reações adversas e falhas terapêuticas é obrigatória (art. 60 da Lei n.º 1, de 10 de janeiro de 2001) (pág. 50).
• É feita com os formulários do MINSA ou o portal Noti-FACEDRA (www.notificacentroamerica.net); os pacientes também podem notificar (pág. 50).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)

Notificação

• Notificação obrigatória e individual, por meio do formulário de notificação e investigação, com fluxo local → regional → central e realimentação aos responsáveis (págs. 54-55).
• Os laboratórios notificam mensalmente os resultados reagentes e não reagentes (págs. 54-55).

Triagem de doadores

• Triagem obrigatória por ELISA de toda doação de sangue, órgãos e hemoderivados desde 1999 (1.ª ed., págs. 30 e 80-81; Resolução n.º 49 de 23-06-1999).
• A unidade reagente é descartada, confirmada no LCRSP-ICGES e notificada à Epidemiologia (2.ª ed., págs. 33-34 e 54).

Inquéritos sorológicos

• Em áreas de risco realizam-se inquéritos em pré-escolares e escolares a cada 3-5 anos, com amostras ao Laboratório Regional, LCRSP ou ICGES (pág. 55).

Fonte: Guia para a Abordagem Integral da Doença de Chagas na República do Panamá, 2.ª edição (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolução nº 0971 de 20-05-2024)