Chagas en Panamá

A quién estudiar

• Clínica: fiebre de más de 5 días, con o sin mialgia, artralgia, astenia, diarrea, dolor abdominal o torácico, palpitaciones o edema (pág. 21).
• Clínica: exantema, adenopatías, hepatoesplenomegalia, cardiopatía aguda, ictericia o signo de Romaña; en niños los signos son más difíciles de reconocer (pág. 21).
• Epidemiología: residencia o visita a área con triatominos, transfusión o trasplante reciente, alimento contaminado, madre infectada o riesgo laboral (pág. 21).

Fase aguda

• Parasitología: el examen directo de sangre periférica con T. cruzi confirma la infección (pág. 21).
• Serología: IgM positiva con clínica y epidemiología compatibles, o IgG con elevación de ≥3 títulos o seroconversión entre muestras separadas ≥21 días (pág. 21).
• Caso confirmado: parasitemia directa o dos serologías de principios activos diferentes (ELISA, IFI, HAI, Western blot); si discrepan, PCR u otra prueba molecular (pág. 22).

Fase crónica

• Confirmación: IgG anti-T. cruzi por al menos dos técnicas de principios diferentes, de preferencia con titulación (1.ª ed., pág. 31).
• Un ELISA negativo con alta sospecha clínico-epidemiológica no descarta: obliga a continuar con la segunda prueba (1.ª ed., pág. 31).
• Clínica: miocardiopatía, lesiones de conducción, paro cardíaco o muerte súbita e insuficiencia cardíaca congestiva; el megaesófago y el megacolon son raros en Panamá (pág. 22).

Recién nacido

• Caso congénito confirmado: parasitemia directa o PCR, o dos serologías de principios diferentes, en un menor de 1 año hijo de madre seropositiva (pág. 22).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)

Quién tratar

Indicaciones según las recomendaciones de la OPS/OMS 2018 (pág. 44):

• Niños con infección crónica y niñas o mujeres en edad fértil con infección crónica (recomendación fuerte) (pág. 44).
• Casos de infección aguda o congénita (recomendación fuerte) (pág. 44).
• Adultos con infección crónica sin daño orgánico específico (condicional a favor) (pág. 44).
• Adultos con infección crónica y daño orgánico específico (condicional, certeza moderada) (pág. 44).

Esquemas y dosis

• Dos tripanocidas orales: benznidazol (primera elección) y nifurtimox (segunda elección, reservado para cepas resistentes o cuando el benznidazol no está disponible) (págs. 45-48).
• El esquema estándar dura 60 días (págs. 45-48).

Dónde tratar

• Casos leves y formas indeterminadas: manejo ambulatorio en atención primaria, por un médico general que conozca el medicamento y la enfermedad (pág. 44).
• Se refieren la cardiopatía aguda grave, la hemorragia digestiva y la intolerancia o las reacciones adversas (pág. 44).
• El contacto con el paciente debe ser al menos semanal durante el primer mes y después mensual o según evolución (pág. 44).

Antes de iniciar el tratamiento

• Exámenes previos: biometría hemática con plaquetas, urea y creatinina, transaminasas, bilirrubina, LDH, fosfatasa alcalina y examen general de orina (pág. 45).
• Exámenes previos: radiografía de tórax y electrocardiograma (pág. 45).

Contraindicaciones y precauciones

• Ambos fármacos: hipersensibilidad, embarazo, trastornos neurológicos, hepáticos o renales severos y afecciones graves asociadas a la enfermedad (pág. 46).
• Nifurtimox, además: déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (pág. 48).
• Precauciones: supervisión estricta en insuficiencia renal, hepática o hematológica y vigilancia del recuento sanguíneo, sobre todo leucocitos (pág. 46).
• Con benznidazol: evitar el alcohol por el efecto tipo disulfiram y usar anticoncepción eficaz en mujeres en edad fértil (pág. 46).
• Con nifurtimox: hidróxido de aluminio para reducir la irritación gastrointestinal y reducción de la dosis si hay pérdida de peso (pág. 48).

Acceso

• Ninguno de los dos tiene registro sanitario en Panamá (pág. 53).
• Se compran por el Fondo Estratégico de la OPS y la Dirección de Farmacias y Drogas autoriza su uso por excepción (pág. 44).
• Son de uso exclusivo del MINSA: no se venden en farmacias privadas (pág. 44).
• Si falla la terapia con un medicamento puede intentarse con el otro, revisando antes la literatura sobre resistencia cruzada (pág. 53).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)

Control durante el tratamiento

• Hemograma completo una vez por semana (cada 15 días en áreas de difícil acceso) para vigilar leucopenia y trombocitopenia (pág. 49).
• Transaminasas, bilirrubina, LDH, fosfatasa alcalina, creatinina y nitrógeno de urea cada 15 días (pág. 49).
• En cada control se verifican el peso, los signos, los síntomas y la intolerancia, y se ajusta la dosis al peso actual (pág. 49).
• El diagnóstico presuntivo debe confirmarse o descartarse en un máximo de 15 días (pág. 49).

Seguimiento serológico

• Serología al final del tratamiento, cada 6 meses durante el primer año y después anualmente hasta los 5 años (pág. 49).
• El seguimiento se cierra con dos exámenes sucesivos no reactivos (pág. 49).

Criterio de cura

• La cura es la negativización serológica; no existen criterios clínicos exactos (pág. 49).
• Negativización esperada: alrededor de 1 año en la congénita y 3-5 años en la aguda tratada (pág. 49).
• Negativización esperada: 5-10 años en los crónicos recientes y más de 20 años en las infecciones antiguas (pág. 49).
• En la fase crónica se espera una disminución progresiva de los títulos como señal de una negativización futura (pág. 49).

Evaluación cardíaca

• Electrocardiograma si el paciente presenta síntomas cardíacos; si está alterado, se envía al especialista (pág. 49).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)

Tamizaje de la gestante

• Indicación: serología a toda embarazada de área endémica, junto con el tamizaje del primer trimestre (pág. 27).
• Indicación: también a toda mujer en edad fértil de zona endémica o con antecedente de haber vivido en ella (pág. 27).
• Repetición: resultado negativo previo con estancia superior a 1 mes en zona con presencia vectorial (pág. 27).
• Repetición: serología positiva previa en un nuevo embarazo, aunque la paciente haya recibido tratamiento (pág. 27).
• Registro: el resultado, positivo o negativo, se anota en el carné prenatal (pág. 27).

Manejo de la gestante seropositiva

• Conducta: evaluar el estadio, realizar electrocardiograma, mantener el control prenatal, hacer ultrasonido fetal y referir a riesgo obstétrico (pág. 27).
• Tratamiento: benznidazol y nifurtimox están contraindicados en el embarazo (pág. 27).

Lactancia

• Tratamiento durante la lactancia: permitido, porque pasa a la leche menos cantidad que la dosis de un recién nacido (pág. 27).
• Lactancia materna: no hay riesgo de transmitir el parásito por la leche; debe recomendarse y apoyarse sin restricciones (pág. 28).

Recién nacido

• Curva de IgG: al 1.er mes los títulos igualan a los de la madre y al 2.º mes caen 2-3 títulos (pág. 28).
• La mayoría de los niños son seronegativos al 6.º mes y se hace un último examen a los 9 meses (pág. 28).
• Si la positividad persiste a partir del 9.º mes, es un caso de Chagas congénito y debe tratarse (pág. 28).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)

Quién tratar

• Los niños con infección crónica se tratan independientemente de la forma clínica (recomendación fuerte de la OPS/OMS 2018 adoptada por la guía) (pág. 44).

Recién nacido

• Tratamiento precoz del recién nacido infectado: benznidazol o nifurtimox durante 60 días, bajo supervisión médica (pág. 28).
• La cura se confirma con serología al finalizar el tratamiento y al año (pág. 28).

Pronóstico

• La infección aguda tiene peor pronóstico en los menores de 2 años (pág. 23).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)

Frecuencia y presentación

• La intolerancia es poco frecuente en niños y en la fase aguda, y más frecuente en adultos crónicos (pág. 46).
• Las reacciones más habituales son la dermopatía y la neuropatía (pág. 46).
• Trastornos gastrointestinales (náuseas, vómitos, anorexia, diarrea) en alrededor del 10 % de los casos; requieren tratamiento clínico sintomático (pág. 46).

Reacciones graves

• Neuropatía periférica en <1 %, desde la 5.ª semana: interrumpir hasta la mejoría (pág. 46).
• Con dosis altas puede quedar parestesia o lesión irreversible; no mejora cambiando a nifurtimox (pág. 46).
• Dermatitis entre el 5.º y el 10.º día: leve (<20 %) continuar; moderada (<5 %) suspensión temporal con antihistamínicos o corticoides (pág. 47).
• Dermatitis acentuada (<1 %): suspender y hospitalizar (pág. 47).
• El nifurtimox produce menos efectos dermatológicos (pág. 47).
• Hipoplasia medular (<1 %) entre el día 20 y 30, con trombocitopenia <50.000 plaquetas/mm³: suspender sin readministrar y trasladar (pág. 47).
• Vigilar leucopenia, granulocitopenia, neutropenia y agranulocitosis (pág. 47).
• Ageusia (pérdida del gusto): interrumpir el tratamiento (pág. 47).
• Dolor de garganta y fiebre: advertir al paciente de suspender temporalmente y consultar de inmediato (pág. 47).

Farmacovigilancia

• La notificación de sospechas de reacciones adversas y fallas terapéuticas es obligatoria (art. 60, Ley n.º 1 de 10 de enero de 2001) (pág. 50).
• Se notifica con los formularios del MINSA o el portal Noti-FACEDRA (www.notificacentroamerica.net); los pacientes también pueden notificar (pág. 50).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)

Notificación

• Notificación obligatoria e individual, mediante el formulario de notificación e investigación, con flujo local → regional → central y realimentación a los responsables (págs. 54-55).
• Los laboratorios notifican mensualmente los resultados reactivos y no reactivos (págs. 54-55).

Tamizaje de donantes

• Tamizaje obligatorio por ELISA de toda donación de sangre, órganos y hemoderivados desde 1999 (1.ª ed., pp. 30 y 80-81; Resolución n.º 49 de 23-06-1999).
• La unidad reactiva se descarta, se confirma en el LCRSP-ICGES y se notifica a Epidemiología (2.ª ed., pp. 33-34 y 54).

Encuestas serológicas

• En áreas de riesgo se hacen encuestas en preescolares y escolares cada 3-5 años, con muestras al Laboratorio Regional, LCRSP o ICGES (pág. 55).

Fuente: Guía para el Abordaje Integral de la Enfermedad de Chagas en la República de Panamá, 2.ª edición (MINSA/CSS/OPS-OMS, 2024; Resolución n.º 0971 de 20-05-2024)