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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
- Suspeitar diante de febre prolongada com edema, exantema, adenomegalia, hepatoesplenomegalia ou cardiopatia aguda (2019, pág. 37).
- Somar sinal de Romaña, chagoma de inoculação, manifestações hemorrágicas ou icterícia (2019, pág. 37).
- Antecedente epidemiológico: residência ou visita a área com triatomíneos, alimento suspeito ou mãe infectada (2019, pág. 37).
- Transfusão ou transplante nos 30 a 112 dias anteriores (2019, pág. 37).
- A confirmação é sempre laboratorial; o critério clínico-epidemiológico exige vínculo com um caso agudo confirmado (2019, pág. 39).
Fase aguda
- Confirmar por demonstração do parasito no sangue periférico (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- Gota fresca 80 a 90 %; esfregaço e gota espessa, menos de 70 % (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- Os métodos de concentração (microhematócrito, microstrout e Strout) rendem 90 a 100 % (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- O microhematócrito é o primeiro método de escolha na transmissão vertical (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- A PCR qualitativa confirma em imunossuprimidos e menores de 9 meses, mas não é o método único na vigilância (2019, págs. 41-42 e 48).
- Processar a amostra antes de 24 horas pelo risco de lise dos parasitos (2019, pág. 47).
Fase crônica
- Confirmar com dois testes sorológicos concordantes e positivos de princípio distinto ou preparação antigênica diferente (2019, pág. 39; 2015, pág. 15).
- Um único teste reagente não diagnostica (2019, pág. 49; 2015, pág. 22).
- Com dois testes a certeza é de 98 a 99,5 %; se discordantes, terceiro teste (IFI) e nova amostra (2019, págs. 48-49; 2015, pág. 22).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Interpretação sorológica e rede nacional
- Os anticorpos são detectados a partir da quarta semana e os IgG atingem o máximo na décima segunda semana (2019, pág. 48).
- Uma técnica muito sensível (ELISA de antígenos totais) e outra muito específica (ELISA recombinante) determinam quase 100 % dos diagnósticos (2019, pág. 48).
- A rede nacional (InDRE e laboratórios locais e estaduais) aplica provas parasitológicas básicas e três sorológicas (2019, págs. 43-44; 2015, pág. 16).
Controle de doadores e transplantes
- Rastrear todos os doadores de sangue (NOM-253-SSA1-2012); desde 2016, 100 % dos bancos (2019, págs. 52 e 54; 2015, pág. 25).
- Diante de um teste reagente: descartar o sangue, repetir em duplicata, colher uma segunda amostra e fazer provas suplementares (2019, pág. 54; 2015, pág. 25).
- Com dois testes reagentes de princípio distinto, o banco notifica a epidemiologia e o resultado é informado ao doador (2019, pág. 54; 2015, pág. 25).
- Estudar por sorologia todo doador e receptor potencial de transplante (2019, pág. 55; 2015, pág. 25).
📎 Recursos
Tratamento
Resumo
Quem tratar
- Tratar 100 % dos casos agudos, independentemente do mecanismo de transmissão (2019, pág. 70).
- Tratar toda pessoa com sorologia positiva e sem contraindicações (2019, pág. 70).
- Os dois fármacos exigem cautela e monitoramento em afecções hepáticas, renais, hematológicas e neurológicas (2019, pág. 70).
Esquemas e doses
- Benznidazol em adultos: 5 a 10 mg/kg/dia em 2 tomadas diárias após as refeições, 30 ou 60 dias, máximo 300 mg/dia (2019, pág. 68).
- Se a dose diária ultrapassar 300 mg, estender o tratamento até cobrir a dose total calculada para 60 dias (2019, pág. 68).
- Benznidazol em crianças e adolescentes: 10 mg/kg/dia por via oral em 2 ou 3 tomadas, 60 dias, máximo 300 mg/dia (2019, pág. 69).
- Nifurtimox: 10 mg/kg/dia em menores de 40 kg e 8 mg/kg/dia em maiores, 60 dias, máximo 700 mg/dia (2019, pág. 69).
- Administrar o nifurtimox em 3 tomadas diárias após as refeições (2019, pág. 69).
Antes de iniciar o tratamento
- Exame médico e anamnese prévios, e informação ao paciente e à sua família sobre benefícios e riscos (2019, pág. 72; 2015, pág. 33).
- Consentimento informado e compromisso por escrito de adesão (2019, pág. 72; 2015, pág. 33).
- Teste de gravidez em mulheres em idade fértil e contracepção durante o tratamento (2019, pág. 73; 2015, pág. 33).
Contraindicações e precauções
- Gestação e mulheres em idade fértil sem método contraceptivo (2019, pág. 71).
- Insuficiência renal ou hepática (2019, pág. 71).
- Comorbidades graves não controladas: reumáticas, dermatopatias, neuropatias, neoplasias ou úlcera gastroduodenal (2019, pág. 71).
- Cardiopatias prévias, hipertensão refratária e doença neurológica ou psiquiátrica, em especial com nifurtimox (2019, pág. 71).
- Sinais digestivos graves: obstrução abdominal, fecaloma ou constipação de mais de 7 dias (2019, pág. 71).
- Indicação de marcapasso definitivo após Holter de 24 horas ou patologia colônica ou esofágica grave (2019, pág. 71).
- Pacientes maiores de 70 anos com condições que não permitam iniciar o tratamento (2019, pág. 71).
- Tratamento completo prévio, impossibilidade de acompanhamento e cardiopatia chagásica crônica: avaliar individualmente (2019, pág. 71; 2015, pág. 32).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Aconselhamento e entrega da medicação
- Explicar que o paciente não deve doar sangue, tecidos nem órgãos (2019, pág. 73).
- Entregar a medicação em intervalos de 7, 15, 30 e 60 dias, com consulta de seguimento (2019, pág. 74; 2015, pág. 33).
- Se o acesso for difícil, agendar o paciente a cada 15 dias (2019, pág. 74; 2015, pág. 33).
- Estimular a busca ativa do triatomíneo e sua notificação ao controle de vetores (2019, pág. 72; 2015, pág. 33).
📎 Recursos
Acompanhamento
Resumo
Controle durante o tratamento
- Esquema completo: 60 dias; a partir dos 55 dias considera-se completo (2019, págs. 70 e 75; 2015, pág. 34).
- Interrupção menor de 14 dias: prolongar até completar os 60; maior de 14 dias: reiniciar (2019, págs. 70 e 75; 2015, pág. 34).
- Laboratório (urina, hemograma e função hepática) no início, aos 30 dias e no final (2019, pág. 74).
- Teste de gravidez em mulheres em idade reprodutiva nos dois primeiros controles (2019, pág. 74).
- Supervisão clínica mínima semanal durante todo o tratamento, com controle de intolerância, transtornos digestivos e febre (2019, págs. 81-82; 2015, pág. 37).
- Buscar exantema, insônia, tremores, perda de equilíbrio, convulsões, parestesias ou choro persistente em lactentes (2019, págs. 81-82; 2015, pág. 37).
Cura
- Cura: um teste sorológico convencional positivo que se torna negativo (2019, pág. 76; 2015, pág. 35).
- Primeiro controle sorológico um ano após o término do tratamento e depois anualmente até a negativação (2019, pág. 70).
- A queda persistente dos títulos acima de três diluições é sugestiva de negativação (2019, pág. 76).
Controle anual do paciente crônico
- Consulta anual com sorologia; eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax e série esofagogástrica ou endoscopia conforme suspeita (2019, pág. 82; 2015, págs. 46-47).
- Diante de manifestações compatíveis, encaminhar a cardiologia, gastroenterologia ou neurologia (2019, pág. 82; 2015, págs. 46-47).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Tempos de cura
- Criança tratada com um ano de idade: cura verificável aproximadamente um ano depois (2015, pág. 35).
- Criança tratada entre 10 e 12 anos: verificação em 5 a 7 anos (2015, pág. 35).
- Adulto jovem tratado: verificação em 10 a 15 anos (2015, pág. 35).
Falha terapêutica
- Falha terapêutica: detecção do parasito após completar o tratamento, sem indícios de reinfecção (2015, pág. 35).
- Os exames parasitológicos não são obrigatórios como controle de cura; sua positividade indica falha (2019, pág. 76).
- Se o tratamento começou com parasitologia positiva, repetir o estudo aos 15 ou 20 dias (2019, pág. 74).
- Identificar abandonos e falhas, investigar suas causas e buscar contatos de resgate (2019, pág. 75).
Forma cardíaca e digestiva
- Diante de manifestações cardíacas ou digestivas: telerradiografia de tórax, eletrocardiograma de 12 derivações e ecocardiograma transtorácico (2019, pág. 75).
- A forma digestiva: série esofagogastroduodenal e endoscopia; o megacólon, radiografia de abdome ou clister opaco (2019, pág. 63; 2015, págs. 29-30).
Lacuna para a OPS: sem estadiamento nacional da cardiopatia; o manual de 2015 a declara ausente e o de 2019 apenas cita Kuschnir e a NYHA (2015, pág. 29; 2019, pág. 61).
Casos especiais: HIV, transplante e acidente de trabalho
- HIV com CD4 menor que 200 células/µL: tratamento profilático 3 dias por semana (2019, pág. 65; 2015, pág. 31).
- Transplante com doador reagente: tratar o doador 60 dias antes; se não puder esperar, não antes de 14 dias (2019, pág. 65).
- Receptor de doador infectado: monitoramento aos 30 e 60 dias e a cada 6 meses, ou tratamento 60 dias (2019, págs. 65-66).
- Acidente de trabalho: profilaxia 10 dias e, com carga alta (10⁷ tripomastigotas/ml), tratar a fase aguda ao menos 60 dias (2019, pág. 56).
- Controles do acidente: semanais no primeiro mês, quinzenais no segundo e mensais até o quarto; alta aos 4 meses sem soroconversão (2019, pág. 56).
📎 Recursos
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Triagem
- Sorologia em toda gestante com antecedentes de risco desde a primeira consulta pré-natal e até o puerpério imediato (2019, pág. 49; 2015, pág. 23).
- Antecedentes: ter nascido ou residir em área endêmica, vetor no domicílio, transfusão ou transplante prévios (2019, pág. 49; 2015, pág. 23).
- Confirmar um resultado positivo com dois testes de princípio distinto (2019, pág. 50).
Transmissão vertical
- Pode ocorrer em qualquer momento da gestação, com maior probabilidade no terceiro trimestre e em gestações sucessivas (2019, pág. 49).
- Por via transplacentária é possível desde a semana 22 (2015, pág. 23).
- Pode causar crescimento fetal retardado, parto prematuro, baixo peso ao nascer, óbito ou natimorto (2019, pág. 49).
Recém-nascido
- Buscar o parasito em sangue de cordão ou periférico antes dos 7 dias de vida, com micrométodo de escolha (2019, pág. 50; 2015, pág. 23).
- Micrométodo positivo: Chagas connatal em fase aguda, iniciar tratamento etiológico (2019, pág. 50).
- Micrométodo negativo: repetir no primeiro mês e, se permanecer negativo, sorologia dos 6 aos 10 meses (2019, págs. 50-51).
Tratamento
- A gestação contraindica o tratamento etiológico; administrar no período intergestacional, preferencialmente ao final da amamentação (2019, pág. 50).
- Encaminhar a gestante positiva aos Módulos de Atención para Embarazadas de Riesgo (MATER) (2019, págs. 50 e 64).
- A gestação durante o tratamento é critério de suspensão definitiva (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Confirmação e descarte do Chagas connatal
- Dois testes positivos de princípio diferente confirmam a infecção (2019, pág. 51).
- O descarte exige demonstrar ausência de anticorpos anti-T. cruzi durante os 10 meses de vida (2019, pág. 39).
- Buscar o retorno da mãe com a criança na vacinação ou no planejamento familiar (2019, pág. 51; 2015, pág. 24).
📎 Recursos
Pediatria
Resumo
Esquemas e doses
- Recém-nascido a termo: benznidazol 5 a 10 mg/kg/dia durante 60 dias (2015, pág. 31).
- Em prematuro ou baixo peso ao nascer, iniciar com metade da dose (2015, pág. 31).
- Começar com 5 mg/kg e passar à dose definitiva se em 72 horas não houver leucopenia nem plaquetopenia (2015, pág. 31).
- Crianças e adolescentes: benznidazol 10 mg/kg/dia em 2 ou 3 tomadas, 60 dias, máximo 300 mg/dia (2019, pág. 69).
- Apresentação pediátrica de 12,5 mg para menores de 2 anos ou menos de 20 kg (2015, pág. 31).
- As crianças toleram doses mais altas e apresentam menos efeitos adversos que os adultos (2019, pág. 69).
Diagnóstico no lactente
- A PCR qualitativa é o exame confirmatório em menores de 9 meses (2019, pág. 41).
Acompanhamento
- Controles com hemograma e hepatograma em cada consulta e aos 7, 30 e 60 dias (2015, pág. 31).
- Consulta idealmente semanal ou no máximo a cada 15 dias (2019, pág. 69).
- Controle sorológico aos 6 e 12 meses e depois anual até comprovar a negatividade (2019, pág. 51; 2015, pág. 24).
- Se o diagnóstico inicial foi parasitológico, repetir o estudo entre a segunda e a terceira semana de tratamento (2015, pág. 24).
- Vigiar o acesso ao laboratório para não atrasar o início mais de 30 dias após o diagnóstico (2019, pág. 69).
- Incluir antropometria, exame físico completo e perguntas sobre administração e reações adversas (2015, pág. 31).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Manifestações do Chagas congênito
- Entre 50 e 90 % dos recém-nascidos infectados são assintomáticos (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Os quadros graves podem ser fatais, com mortalidade de 2 a 12 % (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Frequentes: hepatoesplenomegalia 18 %, sepse 7 %, miocardite 4 %, hepatite 4 %, meningoencefalite 3 %, edema 1,4 % (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Mais raras: pneumonite, coriorretinite ou opacidade do corpo vítreo (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Em zona endêmica, a hepatoesplenomegalia obriga a suspeitar da doença (2019, pág. 64).
Cardiopatia em idade pediátrica
- Considerar a cardiopatia chagásica desde a idade pediátrica diante de arritmia, evento tromboembólico, insuficiência cardíaca, cardiomegalia ou transtornos da condução (2019, pág. 59).
- Fazer eletrocardiografia e ecocardiografia nos casos pediátricos soropositivos para detecção precoce (2019, pág. 62).
Lacuna para a OPS: sem calendário nacional de seguimento pediátrico de longo prazo; a miocardiopatia costuma aparecer 10 a 20 anos após a fase aguda (2019, pág. 61).
📎 Recursos
Reações adversas
Resumo
Farmacovigilância
- Quatro grupos: digestivas, cutâneas, neuromusculares e hematológicas (2019, págs. 78-81; 2015, págs. 36-37).
- A maioria dos efeitos adversos aparece nos primeiros 15 a 20 dias (2019, pág. 71).
- Cutâneas entre o quinto e o décimo dia; hematológicas a partir da segunda semana (2019, pág. 78; 2015, pág. 36; 2019, pág. 81).
- Polineurite dose-dependente a partir da quarta semana, com 15 g acumulados; não é prevenível com complexo B (2019, pág. 80; 2015, pág. 37).
- SSJ-NET excepcional: 1 a cada 1500 tratamentos, com descamação centrípeta, pele desnudada e lesões viscerais (2019, pág. 79; 2015, pág. 36).
- Mortalidade com tratamento correto: 1,9 % na SSJ e 6,2 % na NET (2015, págs. 44-45).
- Suspender diante de vômitos incoercíveis, hepatite medicamentosa, perda de peso maior que 5 % ou depressão medular (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
- Também suspendem lesões cutâneas graves, sinais neuropáticos graves, SSJ-NET, gestação, alcoolismo ou drogadição e adesão repetidamente descumprida (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
- Notificar toda RAM no Formulário de Reporte de Casos Individuales de Seguridad (FRCIS-CH); o manual não desenvolve o circuito nem os prazos (2019, pág. 72).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Manejo por grupos
- Digestivas: tomar o medicamento após as refeições, evitar álcool; hidróxido de alumínio ou metoclopramida se necessário (2019, pág. 78; 2015, pág. 38).
- Cutâneas leves: medidas gerais, cremes hidratantes e evitar sol e calor, sem reduzir a dose (2019, pág. 79; 2015, pág. 39).
- Cutâneas moderadas: suspender temporariamente e associar clorfeniramina ou loratadina; reiniciar ao resolver (2019, pág. 80; 2015, pág. 39).
- Cutâneas graves: corticoides sistêmicos (prednisona, dexametasona) (2019, pág. 80; 2015, pág. 40).
- Neuromusculares: repouso e paracetamol ou ibuprofeno; raramente exigem internação (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
SSJ e NET: manejo hospitalar
- Internar em Unidade de Queimados e avaliar Cuidados Intensivos (2015, págs. 44-45).
- Suspender o benznidazol e avaliar qualquer outro tratamento suspeito (2015, págs. 44-45).
- Infundir líquidos conforme necessidades basais com controle eletrolítico; antibióticos se houver febre ou foco infeccioso (2015, págs. 44-45).
- Analgesia, anti-histamínicos, avaliação oftalmológica, lavagens bucais com água bicarbonatada e curativos com soro fisiológico (2015, págs. 44-45).
- A corticoterapia sistêmica tem benefício controverso (2015, pág. 45).
Anafilaxia
Não há casos relatados com tripanomicidas, mas o manual descreve adrenalina 0,01 mg/kg subcutânea, máximo 0,3 mg, repetível a cada 15 minutos; não exceder a dose pelo risco de arritmias e diluir sempre a via intravenosa (2015, pág. 46).
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Vigilância
Resumo
Notificação
- Notificar os casos agudos e crônicos ao SUIVE (2019, pág. 83; 2015, pág. 47).
- A notificação tem prazo de 7 dias (2019, pág. 73).
- O epidemiologista jurisdicional realiza a Notificação Imediata de Casos conforme a NOM-017-SSA2-2012 (2019, pág. 84; 2015, pág. 48).
- O caso confirmado é reportado com caráter urgente ao nível jurisdicional e estadual (2019, pág. 84; 2015, pág. 48).
Estudo de caso
- Estudo clínico integral, análise socioeconômica e cultural, e estudo dos conviventes (2019, págs. 83-84; 2015, págs. 47-48).
- Investigar o vetor e os reservatórios na moradia e no seu entorno, e as condições da moradia (2019, págs. 83-84; 2015, págs. 47-48).
- Diante de vários casos agudos simultâneos, suspeitar de surto por transmissão oral (2019, pág. 83; 2015, pág. 47).
Fonte: Secretaria de Saúde do México, CENAPRECE — Manual de Procedimentos para a Doença de Chagas no México (2019) e Manual de Diagnóstico e Tratamento da Doença de Chagas (2015); em espanhol
Diante de surtos
- Realizar inquérito epidemiológico com amostras soroepidemiológicas aleatórias e busca de vetores e reservatórios (2019, pág. 85; 2015, pág. 48).
- Em povoados com 500 habitantes, cobrir toda a localidade (2019, pág. 85; 2015, pág. 48).
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