Dudas clínicas frecuentes
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Guía clínica de atención basada en los protocolos vigentes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Chagas.
Diagnóstico
Resumen
A quién estudiar
- Sospechar ante fiebre prolongada con edema, exantema, adenomegalia, hepatoesplenomegalia o cardiopatía aguda (2019, pág. 37).
- Sumar signo de Romaña, chagoma de inoculación, manifestaciones hemorrágicas o ictericia (2019, pág. 37).
- Antecedente epidemiológico: residencia o visita a área con triatominos, alimento sospechoso o madre infectada (2019, pág. 37).
- Transfusión o trasplante en los 30 a 112 días previos (2019, pág. 37).
- La confirmación es siempre de laboratorio; el criterio clínico-epidemiológico exige vínculo con un caso agudo confirmado (2019, pág. 39).
Fase aguda
- Confirmar por demostración del parásito en sangre periférica (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- Gota fresca 80 a 90 %; frotis y gota gruesa, menos del 70 % (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- Los métodos de concentración (microhematocrito, microstrout y Strout) rinden 90 a 100 % (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- El microhematocrito es el primer método de elección en la transmisión vertical (2019, págs. 46-47; 2015, pág. 19).
- La PCR cualitativa confirma en inmunodeprimidos y menores de 9 meses, pero no es el método único en vigilancia (2019, págs. 41-42 y 48).
- Procesar la muestra antes de 24 horas por riesgo de lisado de los parásitos (2019, pág. 47).
Fase crónica
- Confirmar con dos pruebas serológicas concordantes y positivas de principio distinto o preparación antigénica diferente (2019, pág. 39; 2015, pág. 15).
- Una sola prueba reactiva no diagnostica (2019, pág. 49; 2015, pág. 22).
- Con dos pruebas la certeza es de 98 a 99,5 %; ante discordancia, tercera prueba (IFI) y nueva muestra (2019, págs. 48-49; 2015, pág. 22).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Interpretación serológica y red nacional
- Los anticuerpos se detectan desde la cuarta semana y los IgG alcanzan su máximo a las doce semanas (2019, pág. 48).
- Una técnica muy sensible (ELISA de antígenos totales) y otra muy específica (ELISA recombinante) determinan casi el 100 % de los diagnósticos (2019, pág. 48).
- La red nacional (InDRE y laboratorios locales y estatales) aplica pruebas parasitológicas básicas y tres serológicas (2019, págs. 43-44; 2015, pág. 16).
Control de donantes y trasplantes
- Tamizar a todos los donadores de sangre (NOM-253-SSA1-2012); desde 2016, el 100 % de los bancos (2019, págs. 52 y 54; 2015, pág. 25).
- Ante una prueba reactiva: descartar la sangre, repetir por duplicado, tomar una segunda muestra y hacer pruebas suplementarias (2019, pág. 54; 2015, pág. 25).
- Con dos pruebas reactivas de distinto principio, el banco notifica a epidemiología y el resultado se informa al donante (2019, pág. 54; 2015, pág. 25).
- Estudiar por serología a todo donante y receptor potencial de trasplante (2019, pág. 55; 2015, pág. 25).
Recursos
Tratamiento
Resumen
Quién tratar
- Tratar al 100 % de los casos agudos, con independencia del mecanismo de transmisión (2019, pág. 70).
- Tratar a toda persona con serología positiva que no tenga contraindicaciones (2019, pág. 70).
- Ambos fármacos exigen cautela y monitoreo en afecciones hepáticas, renales, hematológicas y neurológicas (2019, pág. 70).
Esquemas y dosis
- Benznidazol en adultos: 5 a 10 mg/kg/día en 2 tomas diarias tras los alimentos, 30 o 60 días, máximo 300 mg/día (2019, pág. 68).
- Si la dosis diaria supera 300 mg, extender el tratamiento hasta cubrir la dosis total calculada para 60 días (2019, pág. 68).
- Benznidazol en niños y adolescentes: 10 mg/kg/día por vía oral en 2 o 3 tomas, 60 días, máximo 300 mg/día (2019, pág. 69).
- Nifurtimox: 10 mg/kg/día en menores de 40 kg y 8 mg/kg/día en mayores, 60 días, máximo 700 mg/día (2019, pág. 69).
- Administrar el nifurtimox en 3 tomas diarias después de los alimentos (2019, pág. 69).
Antes de iniciar el tratamiento
- Examen médico y anamnesis previos, e información al paciente y su familia sobre beneficios y riesgos (2019, pág. 72; 2015, pág. 33).
- Consentimiento informado y compromiso por escrito de adherencia (2019, pág. 72; 2015, pág. 33).
- Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil y anticoncepción durante el tratamiento (2019, pág. 73; 2015, pág. 33).
Contraindicaciones y precauciones
- Embarazo y mujeres en edad fértil sin método anticonceptivo (2019, pág. 71).
- Insuficiencia renal o hepática (2019, pág. 71).
- Comorbilidades graves no controladas: reumáticas, dermatopatías, neuropatías, neoplasias o úlcera gastroduodenal (2019, pág. 71).
- Cardiopatías previas, hipertensión refractaria y enfermedad neurológica o psiquiátrica, en especial con nifurtimox (2019, pág. 71).
- Signos digestivos severos: obstrucción abdominal, fecaloma o estreñimiento de más de 7 días (2019, pág. 71).
- Indicación de marcapaso definitivo tras Holter de 24 horas o patología colónica o esofágica severa (2019, pág. 71).
- Pacientes mayores de 70 años con condiciones que no permitan iniciar el tratamiento (2019, pág. 71).
- Tratamiento completo previo, imposibilidad de seguimiento y cardiopatía chagásica crónica: valorar individualmente (2019, pág. 71; 2015, pág. 32).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Consejería y entrega de la medicación
- Explicar que el paciente no debe donar sangre, tejidos ni órganos (2019, pág. 73).
- Entregar la medicación por intervalos de 7, 15, 30 y 60 días, con cita de seguimiento (2019, pág. 74; 2015, pág. 33).
- Si el acceso es difícil, citar al paciente cada 15 días (2019, pág. 74; 2015, pág. 33).
- Motivar la búsqueda activa del triatomino y su reporte a control de vectores (2019, pág. 72; 2015, pág. 33).
Recursos
Seguimiento
Resumen
Control durante el tratamiento
- Esquema completo: 60 días; a partir de los 55 días se asume completo (2019, págs. 70 y 75; 2015, pág. 34).
- Interrupción menor de 14 días: prolongar hasta completar los 60; mayor de 14 días: reiniciar (2019, págs. 70 y 75; 2015, pág. 34).
- Laboratorio (orina, biometría hemática y función hepática) al inicio, a los 30 días y al final (2019, pág. 74).
- Prueba de embarazo en mujeres en edad reproductiva en los dos primeros controles (2019, pág. 74).
- Supervisión clínica mínima semanal durante todo el tratamiento, con control de intolerancia, trastornos digestivos y fiebre (2019, págs. 81-82; 2015, pág. 37).
- Buscar exantema, insomnio, temblores, pérdida del equilibrio, convulsiones, parestesias o llanto persistente en lactantes (2019, págs. 81-82; 2015, pág. 37).
Curación
- Curación: una prueba serológica convencional positiva que se vuelve negativa (2019, pág. 76; 2015, pág. 35).
- Primer control serológico al año de terminar el tratamiento y luego anual hasta la negativización (2019, pág. 70).
- El descenso persistente de los títulos por encima de tres diluciones es sugestivo de negativización (2019, pág. 76).
Control anual del paciente crónico
- Consulta anual con serología; electrocardiograma, ecocardiograma, radiografía de tórax y serie esofagogástrica o endoscopía según sospecha (2019, pág. 82; 2015, págs. 46-47).
- Ante manifestaciones compatibles, derivar a cardiología, gastroenterología o neurología (2019, pág. 82; 2015, págs. 46-47).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Tiempos de curación
- Niño tratado al año de edad: curación verificable aproximadamente un año después (2015, pág. 35).
- Niño tratado entre los 10 y 12 años: verificación en 5 a 7 años (2015, pág. 35).
- Adulto joven tratado: verificación en 10 a 15 años (2015, pág. 35).
Falla terapéutica
- Fallo terapéutico: hallazgo del parásito tras completar el tratamiento, sin indicios de reinfección (2015, pág. 35).
- Los exámenes parasitológicos no son obligatorios como control de cura; su positividad indica fracaso (2019, pág. 76).
- Si el tratamiento inició con parasitología positiva, repetir el estudio a los 15 o 20 días (2019, pág. 74).
- Identificar abandonos y fracasos, indagar sus causas y buscar contactos de rescate (2019, pág. 75).
Forma cardíaca y digestiva
- Ante manifestaciones cardíacas o digestivas: telerradiografía de tórax, electrocardiograma de 12 derivaciones y ecocardiograma transtorácico (2019, pág. 75).
- La forma digestiva: serie esofagogastroduodenal y endoscopía; el megacolon, radiografía de abdomen o colon por enema (2019, pág. 63; 2015, págs. 29-30).
Hueco a OPS: sin estadificación nacional de la cardiopatía; el 2015 la declara ausente y el 2019 solo cita Kuschnir y la NYHA (2015, pág. 29; 2019, pág. 61).
Casos especiales: VIH, trasplante y accidente laboral
- VIH con CD4 menor a 200 células/µL: tratamiento profiláctico 3 días por semana (2019, pág. 65; 2015, pág. 31).
- Trasplante con donante reactivo: tratar al donante 60 días antes; si no puede esperar, no antes de 14 días (2019, pág. 65).
- Receptor de donante infectado: monitorización a los 30 y 60 días y cada 6 meses, o tratamiento 60 días (2019, págs. 65-66).
- Accidente laboral: profilaxis 10 días y, con carga alta (10⁷ tripomastigotes/ml), tratar la fase aguda al menos 60 días (2019, pág. 56).
- Controles del accidente: semanales el primer mes, quincenales el segundo y mensuales hasta el cuarto; alta a los 4 meses sin seroconversión (2019, pág. 56).
Recursos
Embarazo y Chagas congénito
Resumen
Tamizaje
- Serología a toda embarazada con antecedentes de riesgo desde la primera consulta prenatal y hasta el puerperio inmediato (2019, pág. 49; 2015, pág. 23).
- Antecedentes: nacida o residente en área endémica, vector en el domicilio, transfusión o trasplante previos (2019, pág. 49; 2015, pág. 23).
- Confirmar un resultado positivo con dos pruebas de principio distinto (2019, pág. 50).
Transmisión vertical
- Puede ocurrir en cualquier momento de la gestación, con mayor probabilidad en el tercer trimestre y en embarazos sucesivos (2019, pág. 49).
- Por vía transplacentaria es posible desde la semana 22 (2015, pág. 23).
- Puede causar crecimiento fetal retardado, parto prematuro, bajo peso al nacer, óbito o mortinato (2019, pág. 49).
Recién nacido
- Buscar el parásito en sangre de cordón o periférica antes de los 7 días, con micrométodo de elección (2019, pág. 50; 2015, pág. 23).
- Micrométodo positivo: Chagas connatal en fase aguda, iniciar tratamiento etiológico (2019, pág. 50).
- Micrométodo negativo: repetir al mes y, si persiste negativo, serología de los 6 a los 10 meses (2019, págs. 50-51).
Tratamiento
- El embarazo contraindica el tratamiento etiológico; administrarlo en periodo intergestacional, preferentemente al final de la lactancia (2019, pág. 50).
- Canalizar a la embarazada positiva a los Módulos de Atención para Embarazadas de Riesgo (MATER) (2019, págs. 50 y 64).
- El embarazo sobrevenido durante el tratamiento es criterio de suspensión definitiva (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Confirmación y descarte del Chagas connatal
- Dos pruebas positivas de diferente principio confirman la infección (2019, pág. 51).
- El descarte exige demostrar ausencia de anticuerpos anti-T. cruzi durante los 10 meses de vida (2019, pág. 39).
- Buscar el retorno de la madre con el niño en la vacunación o la planificación familiar (2019, pág. 51; 2015, pág. 24).
Recursos
Pediatría
Resumen
Esquemas y dosis
- Recién nacido a término: benznidazol 5 a 10 mg/kg/día durante 60 días (2015, pág. 31).
- En pretérmino o bajo peso al nacer, iniciar con la mitad de la dosis (2015, pág. 31).
- Comenzar con 5 mg/kg y pasar a la dosis definitiva si a las 72 horas no hay leucopenia ni plaquetopenia (2015, pág. 31).
- Niños y adolescentes: benznidazol 10 mg/kg/día en 2 o 3 tomas, 60 días, máximo 300 mg/día (2019, pág. 69).
- Presentación pediátrica de 12,5 mg para menores de 2 años o menos de 20 kg (2015, pág. 31).
- Los niños toleran dosis más altas y presentan menos efectos adversos que los adultos (2019, pág. 69).
Diagnóstico en el lactante
- La PCR cualitativa es el examen confirmatorio en menores de 9 meses (2019, pág. 41).
Seguimiento
- Controles con hemograma y hepatograma en cada visita y a los 7, 30 y 60 días (2015, pág. 31).
- Visita idealmente semanal o como máximo cada 15 días (2019, pág. 69).
- Control serológico a los 6 y 12 meses y después anual hasta comprobar la negatividad (2019, pág. 51; 2015, pág. 24).
- Si el diagnóstico inicial fue parasitológico, repetir el estudio entre la segunda y la tercera semana de tratamiento (2015, pág. 24).
- Vigilar el acceso a laboratorio para no demorar el inicio más de 30 días tras el diagnóstico (2019, pág. 69).
- Incluir antropometría, examen físico completo y preguntas sobre administración y reacciones adversas (2015, pág. 31).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Manifestaciones del Chagas congénito
- Entre el 50 y el 90 % de los recién nacidos infectados están asintomáticos (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Los cuadros graves pueden ser fatales, con mortalidad de 2 a 12 % (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Frecuentes: hepatoesplenomegalia 18 %, sepsis 7 %, miocarditis 4 %, hepatitis 4 %, meningoencefalitis 3 %, edema 1,4 % (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- Más raras: neumonitis, coriorretinitis u opacidad del cuerpo vítreo (2019, pág. 64; 2015, pág. 30).
- En zona endémica, la hepatoesplenomegalia obliga a sospechar la enfermedad (2019, pág. 64).
Cardiopatía en edad pediátrica
- Considerar la cardiopatía chagásica desde edades pediátricas ante arritmia, evento tromboembólico, insuficiencia cardíaca, cardiomegalia o trastornos de conducción (2019, pág. 59).
- Hacer electrocardiografía y ecocardiografía en los casos pediátricos seropositivos para detección precoz (2019, pág. 62).
Hueco a OPS: sin calendario nacional de seguimiento pediátrico a largo plazo; la miocardiopatía suele aparecer 10 a 20 años después de la fase aguda (2019, pág. 61).
Recursos
Reacciones adversas
Resumen
Farmacovigilancia
- Cuatro grupos: digestivas, cutáneas, neuromusculares y hematológicas (2019, págs. 78-81; 2015, págs. 36-37).
- La mayoría de los efectos adversos aparece en los primeros 15 a 20 días (2019, pág. 71).
- Cutáneas entre el quinto y el décimo día; hematológicas desde la segunda semana (2019, pág. 78; 2015, pág. 36; 2019, pág. 81).
- Polineuritis dosis-dependiente desde la cuarta semana, con 15 g acumulados; no se previene con complejo B (2019, pág. 80; 2015, pág. 37).
- SSJ-NET excepcional: 1 de cada 1500 tratamientos, con descamación centrípeta, piel denudada y lesiones viscerales (2019, pág. 79; 2015, pág. 36).
- Mortalidad con tratamiento correcto: 1,9 % en SSJ y 6,2 % en NET (2015, págs. 44-45).
- Suspender ante vómitos incoercibles, hepatitis medicamentosa, pérdida de peso mayor al 5 % o depresión medular (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
- También suspenden lesiones cutáneas graves, signos neuropáticos severos, SSJ-NET, embarazo, alcoholismo o drogadicción y adherencia reiteradamente incumplida (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
- Notificar toda RAM en el FRCIS-CH (Formato de Reporte de Casos Individuales de Seguridad); el manual no detalla circuito ni plazos (2019, pág. 72).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Manejo por grupos
- Digestivas: tomar el medicamento tras los alimentos, evitar alcohol; hidróxido de aluminio o metoclopramida si es necesario (2019, pág. 78; 2015, pág. 38).
- Cutáneas leves: medidas generales, cremas hidratantes y evitar sol y calor, sin reducir la dosis (2019, pág. 79; 2015, pág. 39).
- Cutáneas moderadas: suspender temporalmente y asociar clorfeniramina o loratadina; reiniciar al resolverse (2019, pág. 80; 2015, pág. 39).
- Cutáneas graves: corticoides sistémicos (prednisona, dexametasona) (2019, pág. 80; 2015, pág. 40).
- Neuromusculares: reposo y paracetamol o ibuprofeno; rara vez exigen hospitalización (2019, pág. 81; 2015, pág. 37).
SSJ y NET: manejo hospitalario
- Hospitalizar en Unidad de Quemados y valorar Cuidados Intensivos (2015, págs. 44-45).
- Suspender el benznidazol y valorar cualquier otro tratamiento sospechoso (2015, págs. 44-45).
- Infundir líquidos según necesidades basales con control electrolítico; antibióticos si hay fiebre o foco infeccioso (2015, págs. 44-45).
- Analgesia, antihistamínicos, valoración oftalmológica, lavados bucales con agua bicarbonatada y curaciones con suero salino (2015, págs. 44-45).
- La corticoterapia sistémica tiene beneficio controvertido (2015, pág. 45).
Anafilaxia
No hay casos reportados con tripanomicidas, pero el manual describe adrenalina 0,01 mg/kg subcutánea, máximo 0,3 mg, repetible cada 15 minutos; no exceder la dosis por riesgo de arritmias y diluir siempre la vía intravenosa (2015, pág. 46).
Recursos
Vigilancia
Resumen
Notificación
- Notificar los casos agudos y crónicos al SUIVE (2019, pág. 83; 2015, pág. 47).
- La notificación tiene un plazo de 7 días (2019, pág. 73).
- El epidemiólogo jurisdiccional realiza la Notificación Inmediata de Casos según la NOM-017-SSA2-2012 (2019, pág. 84; 2015, pág. 48).
- El caso confirmado se reporta con carácter urgente al nivel jurisdiccional y estatal (2019, pág. 84; 2015, pág. 48).
Estudio de caso
- Estudio clínico integral, análisis socioeconómico y cultural, y estudio de los convivientes (2019, págs. 83-84; 2015, págs. 47-48).
- Investigar el vector y los reservorios en la vivienda y su entorno, y las condiciones de la vivienda (2019, págs. 83-84; 2015, págs. 47-48).
- Ante varios casos agudos simultáneos, sospechar brote por transmisión oral (2019, pág. 83; 2015, pág. 47).
Fuente: Secretaría de Salud de México, CENAPRECE — Manual de Procedimientos para la Enfermedad de Chagas en México (2019) y Manual de Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad de Chagas (2015)
Ante brotes
- Realizar encuesta epidemiológica con muestras seroepidemiológicas aleatorias y búsqueda de vectores y reservorios (2019, pág. 85; 2015, pág. 48).
- En poblados con 500 habitantes, cubrir toda la localidad (2019, pág. 85; 2015, pág. 48).
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