Chagas em Espanha

Fase aguda

• A parasitemia é elevada; em zonas não endémicas a infeção limita-se a recém-nascidos por transmissão congénita, transfundidos ou transplantados.
• Métodos parasitológicos diretos (microhematócrito) e moleculares (PCR); também são úteis na reativação.

Fase crónica

• É a situação da maioria dos adultos; a parasitemia é baixa e intermitente, portanto o diagnóstico é sorológico.
• São necessárias duas técnicas sorológicas com antígenos distintos (IgG anti-T. cruzi).
• Pelo menos uma deve ser ELISA ou CLIA, de alta sensibilidade.
• Em caso de discordância, fazer uma terceira prova confirmatória ou encaminhar a um laboratório de referência (Rede de Laboratórios de Chagas).

Triagem no adulto e na gestante

• Fazer um teste sorológico de alta sensibilidade (CLIA ou ELISA, sensibilidade 98–100%).
• Se positivo, confirmar com outro teste sorológico distinto.

Recém-nascido

• No filho de mãe positiva, a sorologia não é válida até os 9 meses pela interferência de anticorpos maternos.
• Usar técnicas diretas (microhematócrito e/ou PCR) ao nascimento e ao mês de vida.
• Fazer sorologia a partir dos 9 meses.

Avaliação de órgão-alvo

• Após o diagnóstico, avaliar o comprometimento cardíaco, digestivo e neurológico.
• ECG de 12 derivações (com tira de ritmo de 30 s) em todos os pacientes.
• Radiografia de tórax e ecocardiograma recomendados.
• Estudos dirigidos por sintomas: Holter, estudos baritados, manometria e endoscopia.

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024; Roca Saumell C. et al., Aten Primaria 2015.

Esquemas e doses

• Dois fármacos: benznidazol (BNZ), primeira escolha por melhor tolerância, e nifurtimox (NFX).
• Na Espanha só são obtidos como medicamento estrangeiro (procedimento AEMPS + formulário OMS); não estão no circuito habitual das farmácias.
• BNZ em adultos: 5 mg/kg/dia (máx. 300–400 mg/dia), em 2–3 tomadas, durante 60 dias.
• BNZ em crianças menores de 12 anos: 5–8 mg/kg/dia.
• NFX em adultos: 8–10 mg/kg/dia em 3–4 tomadas, durante 60 dias.
• NFX em crianças: 12,5–20 mg/kg/dia conforme a idade.

Quem tratar

• Indicação clara de tratar: fase aguda, infeção congénita e reativação em imunossuprimidos.
• Também na infeção crónica de menores de 19 anos e em mulheres em idade fértil não grávidas.
• Individualizar com decisão compartilhada (evidência limitada): adultos de 19–50 anos em forma indeterminada ou cardiopatia leve ou moderada.
• Valorizar especialmente em >50 anos, por mais efeitos adversos e menor eficácia.

Contraindicações e precauções

• Não tratar: gravidez, insuficiência renal ou hepática grave e, em geral, miocardiopatia chagásica avançada com insuficiência cardíaca ou megaesófago com disfagia significativa.

Controle durante o tratamento

• Controle clínico e analítico (hemograma, perfil hepático e renal) a cada 2–3 semanas.
• Evitar álcool.
• Em mulheres em idade fértil, descartar gravidez e usar contracepção durante o tratamento e até 5 dias depois.

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024 (RD 1015/2009 para medicamentos em situações especiais); Roca Saumell C. et al., Aten Primaria 2015.

Critérios de cura

• Eliminação do parasita no sangue, negativação sorológica e evolução clínica favorável.
• Na fase aguda e congénita (<1 ano), a cura alcança ~100%.
• Na fase crónica, o critério principal é a negativação sorológica sustentada, que pode demorar anos.

Controle na fase crónica do adulto

• Acompanhamento periódico individualizado.
• Em assintomáticos, avaliação clínica anual ou bienal com avaliação cardiológica.

Controle após o tratamento

• Sorologia e PCR aos 6 meses e ao ano, depois anual ou bienal.
• A falha terapêutica só se demonstra pela deteção do parasita; primeiro descartar o mau cumprimento.

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024 (seguimento adaptado de Nunes et al., AHA 2018).

Triagem da gestante

• Triagem obrigatória de toda gestante com fatores de risco, no primeiro contato com o sistema de saúde.
• Está incluída no programa de triagem pré-natal do SNS (2024).
• Também para familiares de 1.º ou 2.º grau com fatores de risco.
• População-alvo: mulheres de zonas endémicas da América Latina continental e suas filhas.
• Também recetoras de transplante ou transfusão em país endémico e quem teve permanências >1 mês em zona endémica.

Tratamento

• Não tratar durante a gravidez: BNZ e NFX estão contraindicados.
• A exposição acidental não é critério de interrupção da gravidez.
• A infeção não justifica cesariana programada.
• A amamentação não está contraindicada; iniciar o tratamento materno ao final da amamentação.

Recém-nascido

• No recém-nascido de mãe positiva, fazer microhematócrito e/ou PCR ao nascimento e ao mês.
• Se forem negativos, sorologia e PCR aos 9 meses (e aos 12 se o resultado for duvidoso).
• Se confirmado, tratar: a cura é próxima de 100% no primeiro ano.

Transmissão vertical

• Pouco frequente (1–12%; <5% na fase crónica).

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024; RD 1088/2005 (bancos de sangue); protocolos autonómicos da Catalunha, Valência e Galiza.

Quem tratar

• Tratar o mais precocemente possível: melhor tolerância, menos efeitos adversos e maior taxa de negativação sorológica.
• Os menores de 14 anos respondem melhor que os adultos.
• Indicar tratamento em toda criança ou adolescente com infeção crónica.
• Benefício adicional em meninas: reduz a transmissão congénita futura.

Diagnóstico

• Em >12 meses, o diagnóstico é igual ao dos adultos: sorologia por 2 técnicas, pelo menos uma ELISA ou CLIA.

Papel da Atenção Primária

• Perguntar sobre a origem biográfica e familiar de toda criança na primeira consulta, incluídas as nascidas na Espanha de mãe de zona endémica.

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024; Roca Saumell C. et al., Aten Primaria 2015; González-Tomé MI. et al., Enferm Infecc Microbiol Clin 2013.

Perfil por fármaco

• Surgem sobretudo entre os 15 e 30 dias, com maior frequência e intensidade com a idade.
• Benznidazol: hipersensibilidade cutânea (exantema eritematoso-pruriginoso, causa frequente de abandono), efeitos digestivos leves, citopenias (neutropenia) e alterações hepáticas ou neurológicas.
• Nifurtimox: anorexia, náuseas ou vómitos, perda de peso, irritabilidade e alterações psiquiátricas.
• Nifurtimox: a neuropatia periférica é dose-dependente, típica do 2.º mês, e obriga a suspender.

Conduta

• Leves: tratamento sintomático ± redução transitória da dose; o BNZ nunca abaixo de 5 mg/kg/dia.
• Prurido: anti-histamínicos. Dor abdominal: protetor gástrico.
• Graves (Stevens-Johnson, DRESS ou eosinofilia com sintomas sistémicos, discrasias sanguíneas graves): suspender em qualquer idade.
• Suspender também diante de neuropatia periférica, alterações psiquiátricas importantes ou perda de peso progressiva.

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024; Roca Saumell C. et al., Aten Primaria 2015.

Deteção precoce

• A Atenção Primária é o âmbito ideal: anamnese do risco epidemiológico em toda pessoa latino-americana ou com permanências prolongadas em zona endémica.
• Fazer captação oportunista.
• Consulta pré-gestacional: avaliar o risco de EC em mulheres em idade fértil que planejam engravidar e tratar antes da gestação, se indicado.

Controle das vias de transmissão

• Triagem obrigatória em bancos de sangue (RD 1088/2005), sangue de cordão, doação ou transplante de órgãos e gestantes.
• Estudar os familiares de casos confirmados com fatores de risco compartilhados.
• Em viajantes para zonas endémicas (altiplano andino, Bolívia): medidas antivetoriais e precaução com a transmissão oral.

Desafios do sistema

• Reduzir o subdiagnóstico (<10% dos infetados detetados na Europa).
• Homogeneizar o programa em todas as CCAA e melhorar o acesso à medicação.
• Reduzir as perdas de seguimento (<20% para manter a validade do programa).

Fonte: documento de consenso sobre triagem pré-natal da doença de Chagas, Ministério da Saúde de Espanha, 2024; Roca Saumell C. et al., Aten Primaria 2015.