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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
- Estudar quem tenha febre e exposição a Triatoma dimidiata (o «barbeiro») nos últimos 5-14 dias (pp. 83-84).
- Suspeitar após uma transfusão: a incubação é de 30-40 dias, até 100-120 (pp. 83-84).
Fase aguda
- Confirmar o caso agudo com concentrado de Strout ou gota fresca (p. 85).
- Realizar métodos diretos do 10º dia até 60 dias da primo-infecção (p. 101).
- Confirmar a soroconversão com dois exames separados por 30-90 dias (p. 101).
Fase crônica
- Confirmar com duas provas sorológicas de princípios diferentes na mesma amostra, sendo ao menos uma ELISA ou IFI (pp. 102-103).
- Diante de discordância, fazer uma terceira prova ou encaminhar a um centro de referência (pp. 102-103).
- Cerca de 27 % desenvolve lesão cardíaca, 6 % digestiva e 3 % do sistema nervoso periférico em 10-20 anos (p. 87).
- Entre 50 % e 70 % das infecções permanecem sem patologia demonstrada (p. 87).
Recém-nascido
- Confirmar o caso congênito com Strout nos primeiros 10 dias ou com sorologia reagente a partir dos 10 meses (p. 85).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Sinais da fase aguda
Os sinais específicos aparecem em 5 % dos casos: chagoma de inoculação (1-3 semanas) e complexo oftalmoganglionar ou sinal de Romaña. Os inespecíficos são febre, hepatoesplenomegalia, adenomegalias, anemia e edemas; nos casos graves pode haver miocardite ou meningoencefalite (pp. 86-87).
Diagnóstico diferencial
Fase aguda: malária, febre tifoide, mononucleose infecciosa, toxoplasmose, sífilis, riquetsiose, brucelose, linfomas e leishmaniose visceral. Fase crônica: as demais causas de miocardite crônica, arritmias e insuficiência cardíaca (p. 94).
Vigilância laboratorial
- Confirmar todo doador reagente e garantir atenção médica (pp. 91 e 102-103).
- Após transfusão suspeita, fazer parasitologias a cada 72 horas nas 2 primeiras semanas e depois quinzenais (pp. 91 e 102-103).
- Manter as sorologias a cada 15 dias até 90 dias da última transfusão (pp. 91 e 102-103).
Tratamento
Resumo
Quem tratar
- Tratar toda fase aguda e congênita, e os menores de 18 anos na fase crônica (p. 95).
- Tratar os maiores de 18 anos assintomáticos ou sem cardiopatia grave que aceitem o consentimento informado (p. 95).
- Nos maiores de 50 anos, avaliar caso a caso (p. 95).
- Tratar a reativação por imunossupressão e a exposição acidental (p. 95).
Esquemas e doses
- Administrar nifurtimox ou benznidazol durante 60 dias, com a dose ajustada por idade e peso (pp. 96-97).
- Diante de intolerância que impeça completar os dois meses, aceita-se ter cumprido pelo menos 30 dias (p. 97).
Antes de iniciar o tratamento
- Obter o consentimento informado e completar os exames prévios (pp. 95-96).
Contraindicações e precauções
- Não tratar em gravidez, doença neurológica grave preexistente nem insuficiência hepática ou renal graves (p. 98).
- Na amamentação, avaliar o risco/benefício do nifurtimox, que é excretado no leite em quantidade desconhecida (p. 98).
- Ter precaução em menores de 1 ano com atraso de estatura e peso e em bebedores com transaminases levemente elevadas (p. 98).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Exames prévios ao tratamento
- Recolher o consentimento informado; em menores, autorização do pai, da mãe ou do responsável (pp. 95-96).
- Hemograma completo, exame geral de urina, nitrogênio ureico, creatinina, proteínas séricas, aminotransferases e bilirrubinas (pp. 95-96).
- Radiografia de tórax posteroanterior e eletrocardiograma (pp. 95-96).
Esquemas e doses por grupos
- Nifurtimox (comprimidos de 120 mg): recém-nascido a termo-2 meses, 10-20 mg/kg/dia a cada 12 h (p. 96).
- Nifurtimox: 2 meses-11 anos com peso <40 kg, 15-20 mg/kg/dia a cada 8 h (p. 96).
- Nifurtimox: 12-18 anos com 40-60 kg, 12,5-15 mg/kg/dia; >60 kg e adultos >40 kg, 8-10 mg/kg/dia, máximo 700 mg/dia (p. 96).
- Benznidazol (comprimidos de 100 mg): até 12 anos, 5-10 mg/kg/dia; adultos, 5-7 mg/kg/dia, máximo 400 mg/dia; a cada 12 h (p. 97).
- Prematuros ou com baixo peso: iniciar com 10 mg/kg em uma tomada diária e aumentar a cada 48-72 h, a critério do especialista (p. 96).
Medidas durante o tratamento
- Indicar dieta pobre em gorduras e hipoalergênica, abstinência alcoólica e evitar exposição ao sol (p. 98).
- Não dirigir com nifurtimox; descartar gravidez em mulheres em idade fértil e indicar contracepção (p. 98).
Acompanhamento
Resumo
Controle durante o tratamento
- Com benznidazol, fazer controle clínico no 7º dia e a cada 15 dias até o final (p. 99).
- Com nifurtimox, fazer controle semanal no primeiro mês e quinzenal depois (p. 99).
- Fazer controle mensal no primeiro nível com hemograma e exame geral de urina (pp. 97-99).
- Realizar dois controles de laboratório: antes de começar e entre os 15 e 20 dias (pp. 97-99).
Acompanhamento sorológico
- Controlar a sorologia ao terminar o tratamento, aos 18 e 36 meses e depois anualmente por 5 anos (p. 99).
- Em casos crônicos, fazer controle anual por 5 anos; com patologia cardíaca, seguimento com especialista (p. 99).
Cura
- Considerar a cura pela negativação sorológica, com encerramento após dois exames sucessivos não reagentes (pp. 99-100).
- Esperar a negativação em ~1 ano (congênita), 3-5 anos (aguda), 5-10 anos (crônica recente) e mais de 20 anos (infecção prolongada) (p. 100).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Em cada consulta de controle
- Verificar peso, sinais, sintomas e intolerância e reajustar a dose ao peso atual (p. 99).
- Usar a dose mínima se houver intolerância (p. 99).
- Encaminhar ao especialista diante de sinais cardíacos, alterações eletrocardiográficas, aumento da silhueta cardíaca, diabetes, câncer, hipertensão, doença renal ou HIV (p. 99).
Eletrocardiograma e ecocardiograma
O ECG é repetido nos controles com especialista e quando aparece alguma alteração do ritmo; o ecocardiograma é indicado se a silhueta cardíaca mudar ou houver deterioração da função cardíaca (p. 99).
Caso agudo e nível de atenção
- Ao terminar o tratamento do caso agudo, fazer uma prova direta para comprovar a eliminação do parasita (p. 99).
- Manejar ambulatorialmente no primeiro nível os casos leves, sem complicações, e as formas indeterminadas (p. 98).
- Encaminhar a maior complexidade a cardiopatia aguda grave, a hemorragia digestiva e a intolerância ou reações adversas graves (p. 98).
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Gestação
- Fazer prova sorológica no primeiro trimestre em toda gestante de área endêmica, com seguimento até confirmar ou descartar a infecção materna (p. 89).
- Considerar a doença de baixo risco perinatal, com a maioria dos partos a termo e recém-nascidos sem doença aparente (p. 88).
- Estimar a via congênita como a mais frequente na geração de novos casos (p. 89).
- Encaminhar a gestante positiva à obstetrícia de alto risco, com eletrocardiograma e avaliação especializada (p. 89).
- Não dar tratamento tripanocida durante a gravidez; a infecção materna não contraindica a amamentação (pp. 89 e 97).
- Iniciar o tratamento após 6 meses de amamentação materna exclusiva ou quando a mãe decidir (pp. 89 e 97).
Recém-nascido
- Praticar microconcentrado de Strout, IgG, IgM e IFI ao nascer e antes da alta, com seguimento por 1 ano (pp. 89-90).
- Preferir o Strout antes dos 10 dias de vida (pp. 89-90).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Clínica do Chagas congênito
90 % são assintomáticos. Os sintomáticos apresentam hepatomegalia, esplenomegalia, icterícia, prematuridade, baixo peso, anemia e taquicardia persistente e, com menos frequência, hepatite neonatal, sepse, miocardite, meningoencefalite, edemas, febre ou exantemas (p. 90).
Encerramento do seguimento
- Aos 10-12 meses, fazer sorologia com duas técnicas em paralelo porque a parasitemia já é negativa (pp. 90-91).
- Dar alta do seguimento à criança se o resultado for não reagente (pp. 90-91).
Pediatria
Resumo
Quem tratar
- Tratar todo menor de 18 anos com infecção crônica, independentemente das manifestações clínicas (pp. 95 e 103).
- Priorizar a terapia precoce: alta taxa de resposta, redução de títulos e poucos efeitos adversos (pp. 95 e 103).
- Tratar meninas e adolescentes reduz a transmissão transplacentária na sua descendência (p. 95).
Esquemas e doses
- Ajustar a dose por etapa de vida e peso atual (pp. 96-97).
- Nifurtimox: de 10-20 a 15-20 mg/kg/dia conforme a idade e 8-10 mg/kg/dia (máx. 700 mg) a partir dos 60 kg (pp. 96-97).
- Benznidazol: 5-10 mg/kg/dia até os 12 anos (pp. 96-97).
- Prematuros e crianças com baixo peso: começar com 10 mg/kg em uma tomada diária e aumentar a cada 48-72 h (p. 96).
Farmacovigilância
- O tratamento no primeiro ano de vida pode causar estagnação do crescimento ponderal, sobretudo com nifurtimox (p. 101).
- Não suspender o tratamento por estagnação ponderal (p. 101).
- Nas crianças, as reações adversas são comparativamente menores porque sua frequência aumenta com a idade (p. 100).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Tratamento do Chagas congênito
- Administrar tratamento tripanocida se o resultado parasitológico do recém-nascido for positivo (p. 90).
- Se for negativo, reavaliar entre os 10 e os 12 meses com detecção de anticorpos específicos (p. 90).
Reações adversas
Resumo
Efeitos adversos frequentes
- Aparecem entre o 15º e o 30º dia de tratamento; são leves ou moderados e não obrigam a suspender (p. 100).
- Erupção cutânea (mais com benznidazol), náuseas, vômitos, diarreia, epigastralgia, febre, artralgias, mialgias, cefaleia, insônia e irritabilidade (pp. 100-101).
- Elevação de transaminases maior que três vezes o valor máximo normal e eosinofilia (pp. 100-101).
Efeitos adversos graves
- Leucopenia abaixo de 2.500/mm³ por neutropenia, plaquetopenia e síndrome de Stevens-Johnson com benznidazol (p. 101).
Farmacovigilância
- Notificar todas as suspeitas de reações adversas, descritas ou não, e as falhas farmacêuticas e terapêuticas ao referente de farmacovigilância (p. 101).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Manejo das reações adversas
- Reduzir a dose diante de náuseas ou vômitos intensos (p. 97).
- Suspender diante de vômitos graves que persistem após reduzir a dose (pp. 98-99).
- Suspender diante de neuropatia periférica que não melhora, depressão da medula óssea ou dermatite grave por benznidazol (pp. 98-99).
Vigilância
Resumo
Notificação
- Notificar o Chagas agudo e congênito no VIGEPES-01 dentro das primeiras 24 horas; o crônico vai ao repositório do VIGEPES (p. 132).
- Codificação CID-10: B57.0 e B57.1 agudo; B57.2-B57.5 crônico (pp. 133-134).
Investigação de campo
- Investigar com uma equipe multidisciplinar nas primeiras 24-48 horas (24 h na seção 7.5.2 e 48 h na 8.4) (pp. 110 e 132).
- Encerrar o caso com os formulários VIGEPES-01/02/03 (p. 132).
Vigilância entomológica
- Fazer o inquérito entomológico basal em 100 % do AGI (p. 103).
- Classificar o risco pelo índice de infestação domiciliar: ≤5,0 % baixo e >5 % alto (p. 105).
- Diante de R. prolixus, borrifar 100 % das casas em 24 horas ou menos (p. 109).
Controle de foco
- Investigar 24 horas após a detecção de um caso suspeito ou confirmado agudo (p. 110).
- Inspecionar intra e peridomicílio e buscar ativamente os conviventes (p. 110).
- Registrar tudo no prontuário e nos sistemas de informação (p. 110).
Fonte: Lineamentos técnicos para prevenção, vigilância e controle de doenças transmitidas por vetores e zoonoses (MINSAL, 2024, AE 1303)
Qualidade e envio de amostras
- Enviar ao LNSP 100 % das amostras positivas e 10 % das negativas (p. 102).
- Enviar também 100 % das amostras discordantes entre duas provas sorológicas de princípios diferentes (p. 103).
Avaliação pós-borrifação
- Realizar a avaliação pós-borrifação com o entomólogo do SIBASI aos 7-10 dias e seguir até os 60 dias (pp. 108-109).
- Se o índice pós-borrifação for ≥5,0 %, borrifar 100 % da localidade (pp. 108-109).
- Se for <5,0 %, borrifar apenas as casas positivas e seu entorno (pp. 108-109).
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Acesso para membros
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