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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
- Febre e residência ou permanência em zona endêmica nos últimos 3 meses (Protocolo 2017, §11.6).
- Mais um destes sinais: chagoma de inoculação, sinal de Romaña, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, irritabilidade, sonolência ou anorexia (§11.6).
- Cerca de 8 % dos infectados apresenta manifestações clínicas; a síndrome febril prolongada orienta o diagnóstico (§11.6).
- Dois ou mais casos agudos simultâneos: suspeitar de transmissão oral e manejar como emergência (§11.6).
Fase aguda
- Confirmar com parasitologia direta positiva ou duas provas sorológicas de princípios diferentes; uma terceira prova se forem discordantes (§11.6).
Fase crônica
- Confirmar com ELISA IgG mais uma segunda prova de princípio diferente (ELISA, HAI ou IFI); uma terceira prova se houver discordância (§11.8).
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Métodos diagnósticos disponíveis
Sensibilidade dos métodos do INSPI (Protocolo 2017, Tabela 2):
- Gota fresca: 85 % · gota espessa: 60 %
- Strout: >95 % · microhematócrito: >95 %
- Hemocultura: 20-100 % · xenodiagnóstico: 98-100 %
- PCR (sangue com EDTA): 56-96 %
- ELISA: 96 % · HAI: 99 % · IFI: 97-100 %
Na fase aguda, se as primeiras amostras forem negativas e a suspeita persistir, as provas diretas devem ser repetidas três dias consecutivos (§11.9).
Interpretação por fase
- Fase aguda: a parasitemia permite o diagnóstico direto; a sorologia torna-se positiva a partir dos 30 dias (§11.8).
- Fase crônica: o diagnóstico é essencialmente sorológico, com uma prova de alta sensibilidade (ELISA ou IFI) e outra de alta especificidade (§11.8-11.9).
- PCR: reservada a sorologia duvidosa e exame confirmatório em imunossuprimidos e menores de 9 meses, com dois positivos consecutivos (§11.9).
Tratamento
Resumo
Fármacos
- Benznidazol e nifurtimox são os fármacos disponíveis (Tabela 4; §11.10).
- O nifurtimox não consta no Quadro Nacional de Medicamentos Básicos: requer autorização (Tabelas 4-9).
Quem tratar
- Fase aguda: tratar em todas as idades (Tabela 4).
- Fase crônica indeterminada (15-50 anos): benznidazol 5-7,5 ou nifurtimox 8-10 mg/kg/dia, 60 dias (B II, Tabela 8).
- Em maiores de 50 anos a evidência é insuficiente (E III, Tabela 8).
- Fase crônica determinada: tratar 60-90 dias conforme a tolerância (C II, Tabela 8).
Esquemas e doses
- Benznidazol: 5-7,5 mg/kg/dia em menores de 12 anos; 5-7 mg/kg/dia a partir dos 12; 2 tomadas, 60 dias (Tabela 4).
- Nifurtimox: 15-20 mg/kg/dia até os 10 anos; 12,5-15 mg/kg/dia de 11 a 16; 8-10 mg/kg/dia desde os 17; em 3-4 tomadas, 60-90 dias (Tabela 4).
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Situações especiais
Recém-nascido
- Benznidazol 5-10 mg/kg/dia ou nifurtimox 10-12 mg/kg/dia, em 2-3 tomadas, 60 dias (A II, Tabela 5).
- Com baixo peso ou prematuro, iniciar com metade da dose (Tabela 5).
- Completar a dose aos 3 dias se não houver leucopenia nem trombocitopenia (Tabela 5).
Imunossuprimidos e coinfecção por HIV
- Benznidazol 5-7 ou nifurtimox 8-10 mg/kg/dia durante 60-90 dias (A II, Tabela 9).
- Pode haver reativação com neoplasias hematológicas, imunossupressores ou HIV (Tabela 9).
Transplantes
- Doador positivo: tratá-lo 60 dias antes do transplante (A II, Tabela 9).
- Receptor negativo de doador positivo: tratamento 10 dias após a cirurgia; em caso de soroconversão, tratar como fase aguda (Tabela 9).
Acidentes de laboratório
- Doses usuais 10 dias, ou 30 dias se houver suspeita de alta carga parasitária; 60 dias se a transmissão for confirmada (Tabela 7).
- Não indicar profilaxia se o contato foi com sangue de paciente em fase crônica (Tabela 7).
Contraindicações
- Absolutas: gravidez, hipersensibilidade ao medicamento ou a outros nitroimidazóis, ingestão de álcool e discrasias sanguíneas (§11.11).
- Relativas: doença hepática ou renal grave não relacionada ao T. cruzi e período de amamentação (§11.11).
Acompanhamento
Resumo
Controle durante o tratamento
- Exame físico dirigido a reações cutâneas, neurológicas e gastrointestinais: diário na primeira semana e depois semanal (§11.13).
- Laboratório basal (hemograma, AST, ALT e creatinina): repetir na metade do tratamento e 15 dias após o término (§11.13).
- Em cada controle: peso, tolerância, laboratório e avaliação cardiovascular, hepática, renal e metabólica (§11.13).
Acompanhamento parasitológico e sorológico
- Parasitológico: no início e no 1º e 3º mês após o término (método direto, Strout, esfregaço).
- Sorológico (IFI, ELISA): no 1º, 2º e 3º ano no Chagas agudo; anual até os 2 anos no crônico indeterminado (§11.13-11.14).
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Critérios de cura
- Cura parasitológica: negativação das provas diretas e indiretas posteriores ao tratamento; é indispensável nos casos agudos.
- Cura sorológica: negativação progressiva e persistente, ou queda de pelo menos 3 títulos por IFI.
- Confirmar a cura sorológica com 12 meses entre as provas e 10 anos ou mais de seguimento (§11.14).
Tempos esperados de negativação
- Cerca de 1 ano na transmissão vertical
- 3-5 anos em tratados na fase aguda
- 5-10 anos em crônicos recentes
- Mais de 20 anos em infecções antigas (§11.14)
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Gestação
- Não tratar durante a gestação pelo risco de efeitos teratogênicos (§11.10.1.1).
- Tratar a mulher em idade fértil previne a transmissão congênita em gestações futuras (E III, §11.10.1.1).
Recém-nascido
- Sangue de cordão ou venoso até os 10 dias para parasitologia (§11.3).
- Diagnóstico parasitológico do nascimento até os 4 meses, repetido aos 3 meses (Protocolo 2017, Tabela 6).
- Se for negativo e a suspeita persistir, sorologia aos 9-12 meses; aos 24 meses negativos, a infecção é descartada (§11.3).
- Antes dos 9-12 meses há transferência passiva de IgG: é preciso demonstrar o parasita (§11.3).
- Após os 12 meses, a sorologia reagente confirma a infecção (§11.3).
- Processar as amostras diretas em menos de 12 horas desde a coleta (§11.3).
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Triagem pré-natal (Manual 2020, §1.18.3)
A sorologia para T. cruzi deve fazer parte dos exames de rotina do estudo pré-natal nas áreas de alto risco, e em qualquer região do país para gestantes que cumpram algum destes critérios:
- Residência em área rural de municípios abaixo de 2.000 m de altitude.
- Condições de moradia propícias à infestação por triatomíneos.
- Antecedentes familiares de doença de Chagas.
O triplo propósito é o tratamento precoce do produto da gestação, a prevenção de casos congênitos em gestações posteriores e a captação de um caso crônico de curta evolução.
Pediatria
Resumo
Esquemas e doses
- Benznidazol: 5-7,5 mg/kg/dia em menores de 12 anos; 5-7 mg/kg/dia a partir dos 12; 2 tomadas, 60 dias (Tabela 4).
- Nifurtimox: 15-20 mg/kg/dia até os 10 anos; 12,5-15 mg/kg/dia de 11 a 16; 8-10 mg/kg/dia desde os 17; em 3-4 tomadas, 60-90 dias (Tabela 4).
Recém-nascido
- Benznidazol 5-10 mg/kg/dia ou nifurtimox 10-12 mg/kg/dia, em 2-3 tomadas, 60 dias (A II, Tabela 5).
- Com baixo peso ou prematuro, iniciar com metade da dose (Tabela 5).
- Completar a dose aos 3 dias se o hemograma for normal (Tabela 5).
Diagnóstico e tratamento
- Toda criança com risco não diagnosticada deve receber sorologia convencional ao ano de vida (Protocolo 2017, §11.10).
- Toda criança confirmada é tratada conforme as normas nacionais de atenção ao infectado chagásico (§11.10).
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Detecção ativa na infância (Manual 2020, §1.18.2)
Nas zonas endêmicas é atividade prioritária a detecção ativa de crianças soropositivas nos primeiros anos da fase crônica, com campanhas de sorologia em menores de 15 anos em cantões com risco de transmissão vetorial recente (Manual 2020, §1.18.2).
Reações adversas
Resumo
Benznidazol
- Dermatopatia leve 29-50 % na 2ª semana: continuar com anti-histamínicos (Tabela 10).
- Dermatopatia moderada (<5 %): interrupção temporária e reintrodução conforme a tolerância, com anti-histamínicos ou corticoides.
- Dermatopatia acentuada (<1 %): interromper e hospitalizar.
- Neuropatia periférica 0-30 % após a 6ª semana: interromper até a melhora e interconsulta com Neurologia.
- Hipoplasia medular (<1 % na 3ª semana): interrupção sem reintrodução e encaminhamento ao 3º/4º nível.
- Ageusia <0,5 %; distúrbios gastrointestinais 0-5 % na 1ª semana: continuar com tratamento sintomático.
Nifurtimox
- Neurotoxicidade do SNC 50-75 % na 3ª semana: interromper se a perda de peso ultrapassar 20 % (Tabela 11).
- Distúrbios gastrointestinais 15-50 % na 1ª semana; neuropatia periférica 2-5 % após a 6ª semana; leucopenia <1 %.
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Conduta e notificação
Diante de uma reação adversa, continua-se o tratamento com medidas sintomáticas ou interrompe-se de forma temporária ou definitiva, conforme as Tabelas 10 e 11. Toda suspeita é notificada na ficha do Anexo VI, conforme a Resolução ARCSA-DE-020-2016-YMIH (Registro Oficial 856, 6/10/2016), que obriga todos os profissionais de saúde; o relato é enviado a farmaco.vigilancia@controlsanitario.gob.ec (Protocolo 2017, §11.12 e Anexo VI).
- Distúrbios gastrointestinais: hidróxido de alumínio, metoclopramida e butilbrometo de hioscina.
- Neuropatia periférica: analgésicos orais.
Vigilância
Resumo
Notificação
- Todo caso de infecção por T. cruzi, independentemente da via de transmissão, é de notificação compulsória (Protocolo 2017, §11.7).
- Norma SIVE 2025: Chagas agudo (B57.0 <> B57.1) e crônico (B57.2 <> B57.5): vigilância universal, notificação imediata em 24 horas.
- Notificação EPI 1 individual, por laboratório e com ficha de investigação.
Fonte: Manejo etiológico da doença de Chagas. Protocolo (MSP, 2017, AM 0070-2017) e Manual de vigilância e controle da doença de Chagas no Equador (MSP/INSPI, 2020)
Detecção precoce (Manual 2020, §1.15-1.19)
- Suspeitar de Chagas agudo diante de febre prolongada em urgências e consultas externas, e buscar T. cruzi na leitura da gota espessa (Manual 2020, §1.15-1.19).
- Detectar em crianças menores de 15 anos, buscar cardiopatia incipiente e triar gestantes de risco.
- Triar 100 % dos doadores de sangue com reagentes de sensibilidade mínima 99,8 % e especificidade 99,5 %.
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