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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
- Febre de mais de 7 dias e cefaleia, com chagoma, sinal de Romaña, hepatomegalia ou cardiopatia aguda (pág. 23).
- Febre de mais de 7 dias e cefaleia, com contato com o vetor, transfusão, alimento contaminado ou acidente de laboratório (pág. 23).
- Cardiomegalia, arritmias ou bloqueio de ramo direito, e/ou megaesôfago ou megacólon, com contato com o vetor ou infância em zona endêmica (págs. 23-24).
Fase aguda
- Confirmação: parasitemia e/ou duas provas sorológicas positivas de fonte de antígeno diferente (pág. 24).
- Detecção: parasito aos 5 a 7 dias e Strout com cerca de 100 % de sensibilidade (pág. 26).
- Duração: 4 a 12 semanas; até 60 dias, ou 120 dias se transfusional (pág. 20).
- Mais de 90 % dos casos são assintomáticos (pág. 20).
Fase crônica
- Confirmação: duas provas sorológicas IgG positivas de fonte de antígeno diferente (pág. 24).
- Sensibilidade das parasitológicas: cerca de 30 %; o diagnóstico é sorológico (pág. 27).
- Evolução: de 20 a 30 % desenvolvem sequelas (insuficiência cardíaca, arritmias ou tromboembolismo, e megaformações digestivas) (pág. 21).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Coleta e envio de amostras
- Colher 5 ml de sangue total sem anticoagulante (1 ml em menores de um ano) por venopunção (pág. 27).
- Colher pelo menos uma semana após a picada; três semanas se houver suspeita de fase indeterminada ou crônica (pág. 29).
- Processar o coágulo aos 45 minutos e separar o soro dentro de 6 horas (pág. 27).
- Conservar o soro a 4 °C e enviá-lo ao CNRP-INCIENSA (pág. 29).
Doença de Chagas congênita
- Colher do recém-nascido de mãe infectada 1 ml de sangue sem anticoagulante para Microstrout (pág. 27).
- Enviar o soro ao CNRP-INCIENSA e seguir o fluxograma do Anexo 5 (pág. 66).
Tratamento
Resumo
Quem tratar
- Fase aguda de qualquer natureza, incluindo exacerbações em imunocomprometidos (pág. 30).
- Fase crônica indeterminada em crianças e adolescentes até 14 anos; a OPS/OMS estende a indicação a menores de 18 anos (pág. 30).
- Fase indeterminada com infecção recente comprovada, transplante de órgãos ou acidente de laboratório ou cirúrgico (pág. 30).
- Não tratar se houver cardiopatia ou doença digestiva evoluída (pág. 30).
Esquemas e doses
- Nifurtimox (comprimidos de 120 mg) e benznidazol (comprimidos de 100 mg); os dois esquemas duram 60 dias (pp. 30-32).
- Nifurtimox: neonatos (≤28 dias) 12-15 mg/kg/dia a cada 12 horas; lactentes e crianças 12-15 mg/kg/dia em 3 doses (pp. 30-31).
- Nifurtimox: adolescentes e adultos 8-10 mg/kg/dia em 3 doses; máximo 700 mg em 24 horas (pp. 30-31).
- Benznidazol: 5-10 mg/kg/dia em crianças e 5-7 mg/kg/dia em adultos, em 2 tomadas diárias (pág. 31).
- Uso institucional (CCSS) exclusivo; sem ajuste acima de 60 kg (pp. 30-32).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Antes de iniciar o tratamento
- O caso agudo confirmado é uma urgência médica: coordenar o tratamento antes de 24 horas (pp. 29-30).
- Avaliar a função renal, hematológica e hepática antes de iniciar (pág. 30).
- Na fase crônica, encaminhar à infectologia ou à clínica médica para avaliar o tratamento (pág. 30).
Algoritmo nacional (Anexo 10)
- Diante de caso suspeito: notificar ao sistema de vigilância e colher amostra de sangue (pág. 72).
- Se não for confirmado: nova amostra aos 6 meses; se negativa, alta (pág. 72).
- Se confirmado: avaliação médica e inquérito entomológico com classificação do caso (pág. 72).
- O agudo é manejado no nível local e o indeterminado, no segundo ou terceiro nível (pág. 72).
- Candidato a tratamento: benznidazol 5-7 mg/kg/dia por 60 dias; se não indicado, cardiologia e seguimento anual (pág. 72).
Acompanhamento
Resumo
Controle durante o tratamento
- Avaliação clínica semanal no primeiro nível durante o tratamento (pp. 32 e 34).
- Na fase indeterminada, eletrocardiograma anual, no mínimo (pág. 21).
Fase aguda
- Controle parasitológico (Strout ou microstrout) ao finalizar e aos 6 meses, 1, 3 e 5 anos (pág. 33).
Fase crônica
- Cura: negativação dos anticorpos (pág. 28).
- Controle pareado (soro anterior e posterior ao tratamento) a cada 6 meses no primeiro ano e depois a cada 2 anos (pág. 28).
- Em casos crônicos e indeterminados, até 2 análises negativas sucessivas ou 10 anos de seguimento no primeiro nível (pág. 34).
- Na cardiopatia crônica, encaminhar ao cardiologista e manter seguimento anual (Anexo 10, pág. 72).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Imunossuprimidos e transplantados
- Se houver reativação ou infecção do órgão recebido com evidência de rejeição: continuar o antiparasitário e não suspender o imunossupressor (pág. 34).
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Triagem da gestante
- Indicar a sorologia no primeiro controle pré-natal se houver infecção ou evidência epidemiológica de risco (pág. 34).
- Se chegar ao parto sem a prova, realizá-la durante a internação (pág. 34).
- Se for reagente, avaliar pelo especialista e verificar o resultado antes da alta (pág. 35).
- Não tratar com os medicamentos disponíveis durante a gestação (pág. 35).
- A norma não cobre o tratamento pós-parto nem a amamentação: são herdados da OPS 2026 (pág. 35).
- A transmissão congênita ocorre em até 25 % dos filhos de mães infectadas (pág. 19).
- A incidência de congênitos varia entre 2 e 12 % conforme o país (pág. 19).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Recém-nascido de mãe reagente
- Estudar todos os filhos de mãe sorologicamente reagente; a maioria é assintomática (pág. 35).
- Fazer Microstrout perinatal com 1 ml de sangue, de preferência antes da alta (pp. 27 e 35).
- Parasitológico positivo: iniciar o tratamento específico (pág. 35).
- Parasitológico negativo e sorologia positiva: repetir aos 3 e aos 7 meses; ambos negativos, alta (pág. 35).
- Fluxograma (Anexo 5): Strout no recém-nascido, Strout aos 3 meses e sorologia aos 7 (pág. 66).
Pediatria
Resumo
Quem tratar
- Está indicado tratar a fase crônica indeterminada em crianças e adolescentes até 14 anos (pág. 30).
- A norma encerra a indicação aos 14 anos; a OPS/OMS a estende a menores de 18 anos (pág. 30).
Esquemas e doses
- Nifurtimox: neonatos (≤28 dias) 12-15 mg/kg/dia a cada 12 horas; lactentes e crianças 12-15 mg/kg/dia em 3 doses (pp. 30-31).
- Benznidazol: crianças 5-10 mg/kg/dia em 2 tomadas; os dois esquemas duram 60 dias (pág. 31).
- As reações adversas dependem da dose e da idade, com melhor tolerância nas crianças (pág. 33).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Lacunas da pauta pediátrica nacional
- A norma não define dose de benznidazol para neonatos nem faixas de peso pediátricas (pp. 30-31).
- Também não fixa um calendário de crescimento e desenvolvimento: esse bloco é herdado da OPS 2026.
Reações adversas
Resumo
Nifurtimox
- Intolerância digestiva: anorexia, náuseas, vômitos e dor abdominal (pág. 31).
- Quadro neurológico: cefaleia, excitação, vertigens, mialgia, insônia, neurite e psicose (pág. 31).
- Pode suprimir reações imunológicas de mediação celular (pág. 31).
Benznidazol
- Reações cutâneas benignas (rash ou urticária) que não exigem interrupção; purpúricas com febre, interrupção passageira (pág. 32).
- Náuseas e distúrbios gastrointestinais que cedem sozinhos, sem reduzir a dose (pág. 32).
- Parestesias ou polineuropatia periférica, pouco frequentes, obrigam a suspender (pág. 32).
- Leucopenia e trombocitopenia normalizam-se com a interrupção; cefaleia, vertigem e fadiga são muito raros (pág. 32).
Suspensão e reinício
- Interromper diante de reações alérgicas intensas, febre com adenopatia, neuropatia acentuada ou depressão da medula óssea (pág. 32).
- Se houver suspensão por intolerância, pode-se tentar o outro medicamento com controle rigoroso (pág. 33).
- Suspensão de mais de 15 dias: reiniciar com doses menores e aumento gradual (pág. 33).
- Sem negativação com um medicamento, não se justifica a troca, salvo casos excepcionais (pág. 34).
Farmacovigilância
- A norma não fixa percentuais de incidência nem esquema de anti-histamínicos ou corticoides (pp. 31-33).
- Também não tem um capítulo de farmacovigilância: esse bloco é herdado da OPS 2026 (pp. 31-33).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Manejo da intolerância
- Instruir o paciente ou seus pais a procurar o serviço de saúde se aparecerem reações (pág. 33).
- Encaminhar à infectologia ou à clínica médica se houver suspensão por reações ou má tolerância (pág. 33).
Vigilância
Resumo
Notificação
- Notificação obrigatória de todo caso suspeito (CID-10: B57) nas primeiras 48 horas, com a boleta do Anexo 1 (pág. 24).
- Investigar dentro das 48 horas seguintes: prontuário, entrevista, amostras dos conviventes, inspeção entomológica e varredura em 500 metros (pp. 25-26).
Vigilância do vetor
- Única espécie de importância epidemiológica: Triatoma dimidiata, presente em todas as províncias até 1.700 m (pp. 18 e 22).
- Reservatório doméstico principal: o cão; peridomiciliar: o gambá (Didelphis marsupialis) (pág. 18).
- A pessoa que encontra um inseto leva-o ao EBAIS, que o envia ao INCIENSA com a boleta (Anexo 8) (pág. 36).
Triagem do sangue doado
- Triar 100 % das doações com ELISA recombinante (pelo menos 4 antígenos) (pág. 28).
- Enviar ao CNRP-INCIENSA 100 % dos positivos e 5 % dos negativos (pág. 28).
Fonte: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CID-10: B57 (Ministério da Saúde da Costa Rica, 2010; Decreto Executivo nº 37269-S, La Gaceta nº 178 de 14-09-2012)
Fatores de risco e controle da moradia
- Risco: lenha a menos de 25 metros, galinheiro a menos de 10 metros, piso de terra ou madeira (pág. 38).
- As casas sobre bases também são de risco; as colonizadas têm ninfas (págs. 38-39).
- Moradias colonizadas: pulverização intra e peridomiciliar (Anexo 9) e inquérito entomológico aos 3, 6 e 12 meses (pp. 41 e 49).
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