Dudas clínicas frecuentes
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Guía clínica de atención basada en los protocolos vigentes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Chagas.
Diagnóstico
Resumen
A quién estudiar
- Fiebre de más de 7 días y cefalea, con chagoma, signo de Romaña, hepatomegalia o cardiopatía aguda (pág. 23).
- Fiebre de más de 7 días y cefalea, con contacto vectorial, transfusión, alimento contaminado o accidente de laboratorio (pág. 23).
- Cardiomegalia, arritmias o bloqueo de rama derecha, y/o megaesófago o megacolon, con contacto vectorial o infancia endémica (págs. 23-24).
Fase aguda
- Confirmación: parasitemia y/o dos pruebas serológicas positivas de diferente fuente de antígeno (pág. 24).
- Detección: parásito a los 5 a 7 días y Strout con cerca del 100 % de sensibilidad (pág. 26).
- Duración: 4 a 12 semanas; hasta 60 días, o 120 días si es transfusional (pág. 20).
- Más del 90 % de los casos son asintomáticos (pág. 20).
Fase crónica
- Confirmación: dos pruebas serológicas IgG positivas de diferente fuente de antígeno (pág. 24).
- Sensibilidad de las parasitológicas: alrededor del 30 %; el diagnóstico es serológico (pág. 27).
- Evolución: del 20 al 30 % desarrolla secuelas (insuficiencia cardíaca, arritmias o tromboembolismo, y megaformaciones digestivas) (pág. 21).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Toma y envío de muestras
- Tomar 5 ml de sangre total sin anticoagulante (1 ml en menores de un año) por venopunción (pág. 27).
- Tomar al menos una semana después de la picadura; tres semanas si se sospecha fase indeterminada o crónica (pág. 29).
- Procesar el coágulo a los 45 minutos y separar el suero dentro de las 6 horas (pág. 27).
- Conservar el suero a 4 °C y enviarlo al CNRP-INCIENSA (pág. 29).
Chagas congénito
- Tomar al recién nacido de madre infectada 1 ml de sangre sin anticoagulante para Microstrout (pág. 27).
- Enviar el suero al CNRP-INCIENSA y seguir el flujograma del Anexo 5 (pág. 66).
Tratamiento
Resumen
Quién tratar
- Fase aguda de cualquier naturaleza, incluidas las exacerbaciones en inmunocomprometidos (pág. 30).
- Fase crónica indeterminada en niños y adolescentes hasta los 14 años; la OPS/OMS extiende la indicación a menores de 18 años (pág. 30).
- Fase indeterminada con infección reciente comprobada, trasplante de órganos o accidente de laboratorio o quirúrgico (pág. 30).
- No tratar si hay cardiopatía o enfermedad digestiva evolucionada (pág. 30).
Esquemas y dosis
- Nifurtimox (tabletas de 120 mg) y benznidazol (tabletas de 100 mg); ambos esquemas duran 60 días (pp. 30-32).
- Nifurtimox: neonatos (≤28 días) 12-15 mg/kg/día cada 12 horas; lactantes y niños 12-15 mg/kg/día en 3 dosis (pp. 30-31).
- Nifurtimox: adolescentes y adultos 8-10 mg/kg/día en 3 dosis; máximo 700 mg en 24 horas (pp. 30-31).
- Benznidazol: 5-10 mg/kg/día en niños y 5-7 mg/kg/día en adultos, en 2 tomas diarias (pág. 31).
- Uso institucional (CCSS) exclusivo; sin ajuste por encima de 60 kg (pp. 30-32).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Antes de iniciar el tratamiento
- El caso agudo confirmado es una urgencia médica: coordinar el tratamiento antes de 24 horas (pp. 29-30).
- Evaluar función renal, hemática y hepática antes de iniciar (pág. 30).
- En fase crónica, referir a infectología o medicina interna para valorar el tratamiento (pág. 30).
Algoritmo nacional (Anexo 10)
- Ante caso sospechoso: reportar al sistema de vigilancia y tomar muestra de sangre (pág. 72).
- Si no se confirma: nueva muestra a los 6 meses; si es negativa, alta (pág. 72).
- Si se confirma: valoración médica y encuesta entomológica con clasificación del caso (pág. 72).
- El agudo se maneja en el nivel local y el indeterminado, en el segundo o tercer nivel (pág. 72).
- Candidato a tratamiento: benznidazol 5-7 mg/kg/día durante 60 días; si no procede, cardiología y seguimiento anual (pág. 72).
Seguimiento
Resumen
Control durante el tratamiento
- Evaluación clínica semanal en el primer nivel durante el tratamiento (pp. 32 y 34).
- En fase indeterminada, electrocardiograma anual como mínimo (pág. 21).
Fase aguda
- Control parasitológico (Strout o microstrout) al finalizar y a los 6 meses, 1, 3 y 5 años (pág. 33).
Fase crónica
- Curación: negativización de los anticuerpos (pág. 28).
- Control pareado (suero previo y posterior al tratamiento) cada 6 meses el primer año y luego cada 2 años (pág. 28).
- En casos crónicos e indeterminados, hasta 2 análisis negativos sucesivos o 10 años de seguimiento en el primer nivel (pág. 34).
- En cardiopatía crónica, referir al cardiólogo y mantener seguimiento anual (Anexo 10, pág. 72).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Inmunosuprimidos y trasplantados
- Si hay reactivación o infección del órgano recibido con evidencia de rechazo: continuar el antiparasitario y no suspender el inmunosupresor (pág. 34).
Embarazo y Chagas congénito
Resumen
Tamizaje de la gestante
- Indicar la serología en el primer control prenatal si hay infección o evidencia epidemiológica de riesgo (pág. 34).
- Si llega al parto sin la prueba, realizarla durante la hospitalización (pág. 34).
- Si es reactiva, evaluar por especialista y verificar el resultado antes del alta (pág. 35).
- No tratar con las drogas disponibles durante el embarazo (pág. 35).
- La norma no cubre el tratamiento postparto ni la lactancia: se heredan de la OPS 2026 (pág. 35).
- La transmisión congénita ocurre en hasta el 25 % de los hijos de madres infectadas (pág. 19).
- La incidencia de congénitos varía entre el 2 y el 12 % según el país (pág. 19).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Recién nacido de madre reactiva
- Estudiar a todos los hijos de madre serológicamente reactiva; la mayoría son asintomáticos (pág. 35).
- Hacer Microstrout perinatal con 1 ml de sangre, preferentemente antes del alta (pp. 27 y 35).
- Parasitológico positivo: iniciar el tratamiento específico (pág. 35).
- Parasitológico negativo y serología positiva: repetir a los 3 y a los 7 meses; ambos negativos, alta (pág. 35).
- Flujograma (Anexo 5): Strout al recién nacido, Strout a los 3 meses y serología a los 7 (pág. 66).
Pediatría
Resumen
Quién tratar
- Está indicada la fase crónica indeterminada en niñas, niños y adolescentes hasta los 14 años (pág. 30).
- La norma corta la indicación en los 14 años; la OPS/OMS la extiende a menores de 18 años (pág. 30).
Esquemas y dosis
- Nifurtimox: neonatos (≤28 días) 12-15 mg/kg/día cada 12 horas; lactantes y niños 12-15 mg/kg/día en 3 dosis (pp. 30-31).
- Benznidazol: niños 5-10 mg/kg/día en 2 tomas; ambos esquemas duran 60 días (pág. 31).
- Las reacciones adversas dependen de la dosis y la edad, con mejor tolerancia en niños (pág. 33).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Huecos de la pauta pediátrica nacional
- La norma no define dosis de benznidazol para neonatos ni bandas de peso pediátricas (pp. 30-31).
- Tampoco fija un calendario de crecimiento y desarrollo: ese bloque se hereda de la OPS 2026.
Reacciones adversas
Resumen
Nifurtimox
- Intolerancia digestiva: anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal (pág. 31).
- Cuadro neurológico: cefalea, excitación, vértigos, mialgia, insomnio, neuritis y psicosis (pág. 31).
- Puede suprimir reacciones inmunológicas de mediación celular (pág. 31).
Benznidazol
- Reacciones cutáneas benignas (rash o urticaria) que no exigen interrumpir; purpúricas con fiebre, interrupción pasajera (pág. 32).
- Náuseas y trastornos gastrointestinales que ceden solos, sin reducir la dosis (pág. 32).
- Parestesias o polineuropatía periférica, poco frecuentes, obligan a suspender (pág. 32).
- Leucopenia y trombocitopenia se normalizan al interrumpir; cefalea, vértigo y fatiga son muy raros (pág. 32).
Suspensión y reinicio
- Interrumpir ante reacciones alérgicas intensas, fiebre con adenopatía, neuropatía acentuada o depresión de médula ósea (pág. 32).
- Si se suspende por intolerancia, puede intentarse el otro fármaco con control estricto (pág. 33).
- Suspensión de más de 15 días: reiniciar con dosis menores y ascenso paulatino (pág. 33).
- Sin negativización con un fármaco no se justifica el cambio, salvo casos excepcionales (pág. 34).
Farmacovigilancia
- La norma no fija porcentajes de incidencia ni esquema de antihistamínicos o corticoides (pp. 31-33).
- Tampoco tiene un apartado de farmacovigilancia: ese bloque se hereda de la OPS 2026 (pp. 31-33).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Manejo de la intolerancia
- Instruir al paciente o a sus padres para acudir al servicio de salud si aparecen reacciones (pág. 33).
- Derivar a infectología o medicina interna si se suspende por reacciones o mala tolerancia (pág. 33).
Vigilancia
Resumen
Notificación
- Notificación obligatoria de todo caso sospechoso (CIE-10: B57) en las primeras 48 horas, con la boleta del Anexo 1 (pág. 24).
- Investigar dentro de las 48 horas siguientes: expediente, entrevista, muestras a convivientes, inspección entomológica y barrido en 500 metros (pp. 25-26).
Vigilancia del vector
- Única especie de importancia epidemiológica: Triatoma dimidiata, presente en todas las provincias hasta 1.700 m (pp. 18 y 22).
- Reservorio doméstico principal: el perro; peridomiciliario: el zorro pelón o zarigüeya (Didelphis marsupialis) (pág. 18).
- La persona que encuentra un insecto lo lleva al EBAIS, que lo envía a INCIENSA con su boleta (Anexo 8) (pág. 36).
Tamizaje de la sangre donada
- Tamizar el 100 % de las donaciones con ELISA recombinante (al menos 4 antígenos) (pág. 28).
- Enviar al CNRP-INCIENSA el 100 % de los positivos y el 5 % de los negativos (pág. 28).
Fuente: Norma de atención integral de la Enfermedad de Chagas, CIE-10: B57 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2010; Decreto Ejecutivo N.° 37269-S, La Gaceta n.° 178 de 14-09-2012)
Factores de riesgo y control de la vivienda
- Riesgo: leña a menos de 25 metros, gallinero a menos de 10 metros, piso de tierra o madera (pág. 38).
- Las viviendas sobre basas también son de riesgo; las colonizadas tienen ninfas (págs. 38-39).
- Viviendas colonizadas: rociado intra y peridomiciliar (Anexo 9) y encuesta entomológica a los 3, 6 y 12 meses (pp. 41 y 49).
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