Chagas em Colômbia

Fase aguda

• Confirmar com métodos parasitológicos diretos: exame a fresco e, após 30 dias de sintomas, métodos de concentração (Guia 2010, pp. 28-29).
• Documentar a soroconversão aos 21 dias com sorologia simultânea (Guia 2010, p. 34).
• Não pedir IgM: não está disponível no país (Guia 2010, p. 34).

Fase crônica

• Confirmar com duas provas sorológicas de princípio diferente (IgG anti-T. cruzi); a ELISA é a prova inicial (Guia 2010, pp. 33 e 36).
• Considerar positivo um ELISA ≥2 vezes o ponto de corte ou uma IFI ≥1:32, segundo a Guia 2010 (p. 33).
• Fazer uma IFI ou um Immunoblot como terceira prova se as duas anteriores forem discordantes (protocolo v04 2022, p. 11).

Testes de diagnóstico rápido

• Novidade 2025: em ambientes sem ELISA, usar PDR com sensibilidade e especificidade verificadas ≥95 % (lineamento PDR 2025, pp. 7, 13-14 e 16).
• Confirmar com uma segunda prova (PDR ou ELISA) e uma terceira se houver discordância (pp. 13-14 e 16).
• Não usá-los em suspeita de agudo, imunossupressão, menores de 10 meses nem em bancos de sangue (p. 14).

Reativação e imunossupressão

• Buscar o parasita com métodos diretos no sangue, LCR ou outros fluidos, com ou sem PCR (Guia 2010, p. 36).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)

Quem tratar

• Tratar todo caso agudo: é uma urgência médica (Guia 2010, p. 40).
• Tratar a infecção congênita (p. 40).
• Tratar os menores de 18 anos com infecção crônica, em qualquer forma clínica (p. 40).
• Tratar a reativação por imunossupressão e a exposição acidental (p. 40).
• Em adultos crônicos a decisão é individual; o benefício é maior com menos de 15 anos de exposição e sem dano cardíaco grave (p. 41).

Esquemas e doses

• Benznidazol: 5-10 mg/kg/dia em 2-3 tomadas durante 60 dias; em adultos costuma bastar 5 mg/kg/dia (p. 42).
• Em crianças toleram-se doses próximas de 10 mg/kg/dia; máximo 300 mg/dia (p. 42).
• Nifurtimox: adultos 5-8 mg/kg/dia e crianças 10 mg/kg/dia, durante 60 dias em 2-3 tomadas (p. 44).
• Início progressivo: ¼ da dose no primeiro dia, ½ nos dias 2-3 e dose plena a partir do quarto (p. 44).

Contraindicações e precauções

• Não prescrever durante a gravidez: o tratamento etiológico é contraindicado (p. 45).
• Contraindicar em transtornos neurológicos, hepáticos ou renais graves (p. 45).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)

Controle durante o tratamento

• Fazer controle médico semanal (Guia 2010, p. 42).
• Solicitar laboratório no início, aos 20 dias e no final: hemograma com plaquetas, TGO, TGP, nitrogênio ureico e creatinina (p. 42).

Critério de cura

• Confirmar com negativação sorológica em duas ou mais reações convencionais consecutivas (IFI ≥1:16) (p. 47).
• Repetir os controles de forma semestral ou anual (p. 47).
• Esperar a negativação em 1 ano (congênito), 3-5 anos (agudo), 5-10 anos (crônico recente) e mais de 20 anos (infecção de longa data) (p. 47).

Avaliação cardiológica

• Fazer eletrocardiograma e radiografia de tórax iniciais para todo soropositivo (Guia 2010, pp. 68-69).
• Na forma indeterminada, avaliar a cada ano com eletrocardiograma e radiografia; se o ECG for anormal, encaminhar à clínica médica ou à cardiologia (pp. 68-69).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)

Triagem da gestante

• Incorporar a sorologia aos exames de rotina do pré-natal em zonas de risco (Guia 2010, pp. 71 e 73).
• Avaliar toda gestante soropositiva com eletrocardiograma e ecocardiograma com Doppler desde os primeiros controles, pelo risco de descompensação (p. 71).

Tratamento

• Não tratar durante a gravidez: o tratamento etiológico é contraindicado (pp. 45 e 73).
• Tratar a mãe após a amamentação (p. 73).

Recém-nascido

• Buscar tripomastigotas em sangue de cordão no parto (Guia 2010, p. 72).
• Com o protocolo vigente do INS: parasitologia ao nascer, repetir aos 3 ou 6 meses e sorologia aos 10 meses (v04 2022, p. 10).
• Ter em conta que a Guia 2010 oscila entre os 6 e 9 meses (p. 35) e os 6 a 12 meses (p. 72).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)

Quem tratar

• Tratar todo menor de 18 anos com infecção crônica, independentemente da forma clínica (Guia 2010, p. 40).
• As crianças toleram melhor o medicamento: benznidazol até 10 mg/kg/dia e nifurtimox 10 mg/kg/dia durante 60 dias (pp. 42 e 44).

Busca ativa

• Priorizar a detecção de crianças soropositivas com campanhas de sorologia em menores de 15 anos (pp. 25, 49 e 51-52).
• Em uma série de 20 anos, a eficácia foi baixa em tratados após os 3 anos de idade (Guia 2010, p. 48).

Recém-nascido

• Com clínica compatível e provas diretas negativas, usar PCR antes dos 6 meses (p. 31).
• Repetir a sorologia IgG aos 10 meses, conforme o protocolo vigente do INS (v04 2022, p. 10).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)

A margem terapêutica é estreita: esperam-se reações adversas em todos os pacientes, sobretudo em adultos (Guia 2010, p. 75).

Dermatite

• Dermatite leve, cerca de 20 %, entre o 5º e o 10º dia: continuar o tratamento (pp. 42-43).
• Tratar a dermatite moderada (menos de 5 %) com suspensão temporária, anti-histamínicos ou prednisolona 20 mg/dia e reintrodução conforme a tolerância (pp. 42-43).
• Suspender e hospitalizar a dermatite grave (menos de 1 %) (pp. 42-43).

Depressão medular

• Vigiar a neutropenia entre o 20º e o 30º dia (menos de 1 %) com leucogramas (p. 43).
• Advertir o paciente sobre febre ou odinofagia pelo risco de agranulocitose (p. 43).

Neuropatia periférica

• Risco alto com 8 mg/kg/dia por mais de 30 dias e dose total maior de 15 g (p. 44).
• Pode aparecer até uma semana depois de terminar e deixar parestesias (p. 44).

Outras reações

• Suspender o tratamento se aparecer ageusia (0,5 % dos casos) (p. 44).
• O nifurtimox produz menos efeitos dermatológicos, mas pior tolerância digestiva e transtornos psíquicos (p. 44).

Farmacovigilância

• Notificar as reações adversas conforme as disposições da INVIMA e do MinSalud; a notificação é obrigatória para os prestadores (Guia 2010, pp. 45 e 75).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)

Notificação

• Notificar o Chagas no SIVIGILA (Guia 2010, p. 73).
• Notificar de forma imediata e individual todo caso agudo provável ou confirmado (protocolo v04 2022, pp. 12 e 15).
• Notificar semanalmente os crônicos apenas em populações priorizadas: gestantes, menores de 18 anos, população indígena e mulheres em idade fértil (15-49 anos) (p. 15).

Definições operacionais

• Agudo provável ou confirmado: inclui transmissão congênita e surtos por transmissão oral (protocolo v04 2022, pp. 10-11).
• Crônico provável: uma ELISA/CLIA reagente; crônico confirmado: duas provas de princípio antigênico distinto (pp. 10-11).
• Em caso de discordância, fazer IFI ou Immunoblot (pp. 10-11).

Metas e indicadores

• Fazer prova parasitológica direta em 100 % dos casos agudos (protocolo v04 2022, pp. 22-23).
• Fazer estudo de foco em 100 % dos surtos e casos isolados (pp. 22-23).
• Cumprir a meta de 100 % para o indicador de letalidade (pp. 22-23).

Laboratório

• Repetir as provas parasitológicas diretas de forma seriada, no mínimo 3 vezes, na fase aguda (v04 2022, p. 20).
• Participar das avaliações externas de desempenho anuais com a rede (LNR/INS, LSPD e laboratórios locais) (INS 2017, pp. 32-33).

Fonte: Guia de Atenção Clínica da Doença de Chagas (MinProteção Social/OPS, 2010) e documentos vigentes do INS (protocolo v04 2022 e lineamento PDR 2025)