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Guia clínico de atenção ao paciente com doença de Chagas baseado nos protocolos vigentes para diagnóstico, tratamento e acompanhamento.
Diagnóstico
Resumo
A quem estudar
O caso suspeito é definido por fatores de risco (Quadro nº 1, p. 12):
- Ter vivido ou visitado por mais de um mês países com transmissão endêmica.
- Ter residido na zona endêmica do Chile —de Arica e Parinacota até O’Higgins, incluída a Região Metropolitana— antes de 1999.
- Ter um familiar com diagnóstico de Chagas.
- Ter visto ou estado em contato com o barbeiro (Triatoma infestans).
- Ter recebido transfusão de sangue antes de 1996 em todo o país, ou antes de 2008 entre Maule e Magallanes.
Caso confirmado
- Sorologia positiva confirmada pelo ISP ou por laboratório reconhecido (p. 11).
- Método direto (microstrout) positivo (p. 11).
- Duas PCR detectáveis em recém-nascidos ou pessoas imunossuprimidas (p. 11).
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Algoritmo diagnóstico no adulto imunocompetente
A Norma Geral Técnica (2014) estabelece o circuito diagnóstico com soro, plasma ou LCR (Anexo nº 1, p. 74):
- Primeira sorologia negativa: a infecção é descartada.
- Primeira sorologia reagente: o teste é repetido em duplicata.
- Dois resultados negativos descartam a infecção.
- Com dois de três resultados reagentes, a amostra é enviada para confirmação ao ISP (Norma, p. 36).
- Dois resultados positivos, ou um positivo e outro negativo, são enviados para confirmação ao ISP (p. 74).
- Resultado indeterminado ou inconclusivo exige nova amostra (p. 37).
Tratamento
Resumo
Medicamentos
- Benznidazol e nifurtimox são os medicamentos disponíveis no Chile (p. 17).
Quem tratar
- Fase aguda, por qualquer mecanismo de transmissão.
- Pessoas imunossuprimidas ou candidatas a imunossupressão.
- Menores de 18 anos com sorologia positiva.
- Recém-nascidos com Chagas congênito.
- Mulheres em idade fértil até os 45 anos, não grávidas nem amamentando.
- Adultos até os 60 anos com sorologia positiva em fase crônica indeterminada.
- Acidentes de laboratório ou cirúrgicos com material cortante.
Esquemas e doses
- Adultos maiores de 15 anos: benznidazol 7,5 mg/kg/dia (máximo 300 mg/dia), a cada 12 ou 8 horas durante 60 dias (Manual, p. 18).
- Alternativa: nifurtimox 8-10 mg/kg/dia (máximo 700 mg/dia), a cada 12 ou 8 horas durante 60 dias (Manual, p. 18).
- Iniciar com ¼ ou ½ da dose e subir até a dose completa em 3-10 dias, para detectar precocemente os efeitos adversos (p. 18).
- Interrupção de menos de 7 dias por causa diferente de uma reação grave: reiniciar a partir do dia em que foi suspenso (p. 18).
- A partir de 7 dias descontínuos considera-se abandono (p. 18; Norma, p. 48).
Contraindicações e precauções
- Absolutas: gravidez, amamentação, hipersensibilidade aos medicamentos, insuficiência hematológica, renal, hepática ou pulmonar e deficiência de G6PD (Manual, Anexo nº 2, p. 54; Norma, pp. 44-45).
- Também são absolutas: cardiopatia chagásica grave terminal, alcoolismo inveterado, doenças mentais graves e recusa informada do tratamento.
- Relativas: impossibilidade de controle sistemático (trabalhadores temporários, ruralidade), portadores de marcapasso e suspeita de baixa adesão (Norma, p. 45).
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Critérios de cura e falha terapêutica
- Fase aguda: parasitemia negativa e IgG/IgM negativas, sem sequelas, aos 6 meses.
- Fase crônica: IgG negativa mantida por pelo menos 3 meses; a negativação pode levar até 10 anos.
- A detecção de parasitas por PCR indica falha terapêutica e obriga a controle anual com ECG, sorologia e anamnese dirigida (p. 19).
Acompanhamento
Resumo
Controle durante o tratamento
- Exames de entrada: hemograma com VHS e plaquetas, perfil bioquímico, perfil hepático, ECG e teste de gravidez quando indicado (p. 20).
- Controles no adulto nos dias 0, 15, 30, 45 e 60 (p. 20).
Depois do tratamento
- Controles aos 6 e 12 meses e anuais por 3 anos (p. 19).
- Em cada controle: PCR (se havia PCR inicial), sorologia IgG, hemograma/perfil hepático e ECG se estavam alterados (p. 19).
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Alta e seguimento na atenção primária
A alta é dada após o último controle com o especialista, com epicrise e encaminhamento à atenção primária. Em cada controle anual realiza-se ECG, busca de alterações digestivas e cardíacas por anamnese e exame físico, encaminhamento ao especialista em caso de achados e sorologia IgG (p. 21).
Pessoas sem indicação de tratamento
Controles anuais com anamnese dirigida, educação, exame físico e ECG; se a clínica justificar, enema baritado, manometria ou radiografia esôfago-estômago-duodeno (Norma, p. 51).
Flexibilização dos controles
Com dois controles de IgG negativos separados por pelo menos 6 meses e sem sequelas, os controles podem ser espaçados (Norma, p. 51).
Gravidez e Chagas congênito
Resumo
Triagem da gestante
- Risco de transmissão transplacentária de 5-7 %, repetível em gestações sucessivas (pp. 14 e 25).
- Toda gestante desde 2014: ELISA IgG anti-T. cruzi no primeiro controle pré-natal, junto com HIV e sífilis (p. 25; Norma, p. 33).
- Em zonas não endêmicas a triagem não é obrigatória, mas a anamnese dirigida deve ser feita (Norma, p. 33).
- Considera-se confirmada a gestante com IFI ≥ 1/20 e/ou resultado positivo conforme o algoritmo do ISP (p. 15).
Tratamento
- O tratamento antiparasitário é contraindicado na gravidez e na amamentação: é adiado até após a amamentação (p. 18).
Recém-nascido
- Investigar o filho de mãe com Chagas confirmado com microstrout e/ou PCR (Manual, pp. 25 e 37).
- Coletar amostras ao nascer, aos 2 meses e aos 9 meses (Norma, Anexo nº 2, p. 75).
- O microstrout positivo confirma o diagnóstico em qualquer idade.
- Duas PCR detectáveis consecutivas confirmam o caso.
- O IgG positivo só é válido após os 9 meses de vida e sem tratamento prévio.
Nota de vigência: o ISP publicou em 2026 uma atualização do algoritmo congênito, pendente de incorporação a esta ficha.
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Clínica do Chagas congênito
90 % dos recém-nascidos são assintomáticos. Quando há manifestações, o quadro lembra uma síndrome de TORCH: prematuridade, pequeno para a idade gestacional, hepatoesplenomegalia, anemia, icterícia predominantemente indireta, meningoencefalite com líquor claro, septicemia, miocardite ou exantemas (p. 25).
Coinfecção por HIV
A gestante com Chagas e HIV deve ser encaminhada ao nível terciário, com confirmação de recepção no ambulatório de alto risco obstétrico (Norma, p. 34).
Pediatria
Resumo
Quem tratar
- Todo menor de 18 anos com infecção por T. cruzi deve ter acesso ao tratamento, independentemente do mecanismo de transmissão (p. 26).
Esquemas e doses
Esquema em menores de 15 anos (Manual, p. 26):
- Benznidazol 5-7 mg/kg/dia (recém-nascidos: 5 mg/kg/dia), a cada 12 horas durante 60 dias.
- Nifurtimox 12-15 mg/kg/dia em lactentes até 1 ano e 8-10 mg/kg/dia em maiores de 1 ano, a cada 12 horas durante 60 dias.
- Se o fracionamento por peso resultar em doses desiguais no dia, a primeira tomada deve ser a maior (p. 26).
Controle durante o tratamento
- Exames prévios: perfil bioquímico, hemograma, urina completa, creatinina, ECG e ecocardiografia.
- Controles a cada 7 dias nos primeiros 30 dias e depois quinzenais.
- Diante de uma reação adversa: suspender, notificar e reintroduzir após um mês com o outro medicamento (pp. 26-27).
Chagas agudo
- Requer hospitalização imediata e tratamento antiparasitário (p. 26).
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Seguimento e critério de cura
- Controles aos 6 e 12 meses e anuais por 5 anos, com PCR, IgG, hemograma/perfil hepático e ECG se estavam alterados.
- Cura: até dois anos após o tratamento com PCR não detectável e IgG negativa e sem sequelas (p. 27).
- A PCR negativa antes da sorologia, que pode levar 1-3 anos (p. 27).
Reações adversas
Resumo
Frequência e apresentação
- Em adultos, 25-30 % das pessoas tratadas apresenta reações adversas, em geral leves e que não obrigam a suspender (p. 21).
- Em crianças apenas 6 % apresenta efeitos adversos precoces, que costumam ceder com a redução da dose (p. 30).
- Aparecem a partir da 1ª-2ª semana de tratamento, daí os controles seriados (p. 21).
Reações leves ou moderadas
- Vômitos que não cedem, perda de peso maior que 5 %, distúrbios digestivos, cefaleia, irritabilidade, insônia e artralgias (pp. 21-22).
Reações graves
- Rash tipo Stevens-Johnson, pancitopenia, anemia ou trombocitopenia, eosinofilia e leucopenia menor que 2.500/mm³ (p. 22).
- Transaminases ≥3 vezes o valor normal, perda de peso maior que 15 % e alterações do sistema nervoso central (Manual, p. 22).
Farmacovigilância
- O médico que prescreve o tratamento é responsável pela notificação (pp. 23-24).
- Notificar as reações graves em menos de 72 horas e as leves ou moderadas em menos de 30 dias (pp. 23-24 e 31).
- Enviar a notificação para cenimef@ispch.cl, por protocolo ou pelo sistema red-RAM (p. 23).
- Controlar aos 15 e 30 dias após a interrupção (p. 23).
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Conduta diante de reações leves ou moderadas
Reduzir a dose por 2-3 dias e reiniciar conforme avaliação médica, com tratamento sintomático (anti-histamínicos, omeprazol, analgesia) e observação direta (p. 22). A anorexia e a perda de peso não justificam suspender, salvo comprometimento nutricional grave (Norma, p. 53).
Conduta diante de reações graves
Suspensão definitiva do medicamento, hospitalização se necessário e reinício com o outro medicamento após a estabilização do paciente, com encaminhamento ao especialista (p. 23).
Vigilância
Resumo
Notificação
- A doença de Chagas é de notificação compulsória universal (p. 10).
- Códigos CID-10 por etapa: B57.0/B57.1 aguda, P00.2 congênita, B57.2-B57.5 crônica e Z22.8 crônica indeterminada (p. 10 e anexo 1, p. 54; Norma, p. 39).
- D.S. 7/2019 (24-01-2020): revoga o D.S. 158/2004 e estabelece notificação imediata do Chagas agudo e em até 24 horas do crônico.
- Todo caso Z22.8 deve ser reavaliado e, se for confirmado dano orgânico, renotificado com o código correspondente no ano estatístico em curso (Norma, p. 39).
- Os laboratórios, públicos e privados, devem informar cada caso confirmado à autoridade sanitária (p. 9).
Fonte: Manual de Procedimento para a Atenção de Pacientes com Doença de Chagas (MINSAL, 2017) e Norma Geral Técnica de Controle e Prevenção Nacional (Res. Ex. nº 144, 2014)
Busca e investigação de contatos
Consideram-se contatos os familiares diretos da linha materna (filhos, mãe, irmãos e avó), os conviventes de um menor confirmado e os moradores de casas positivas ou colonizadas por Triatoma infestans (Norma, p. 39). A investigação é coordenada com a visita domiciliar do controle vetorial, com censo, educação, coleta de amostra no domicílio ou por convocação, e entrega do resultado com orientação (Norma, p. 40; Manual, p. 49).
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