Dudas clínicas frecuentes
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Guía clínica de atención basada en los protocolos vigentes para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la enfermedad de Chagas.
Diagnóstico
Resumen
A quién estudiar
- Personas que residieron o residen en un área con triatomino o reservorios infectados, sobre todo en vivienda de barro, tapia, paja o madera: estudiar.
- Pessoas que recibieron transfusión de sangre o hemocomponentes antes de 1992: estudiar.
- Familiares o convivientes de una persona con diagnóstico de Chagas, en especial hijos de madre infectada: estudiar.
- Embarazadas con factor de riesgo: estudiar en el control prenatal, idealmente junto a VIH, sífilis y hepatitis B.
- Personas sin factor de riesgo: no tamizar — la prevalencia es baja y el número de pruebas necesarias para detectar un caso es alto.
Fase aguda
- Examen parasitológico directo (estándar de referencia): gota fresca y método de concentración (Strout, microhematocrito o capa leucocitaria), simultáneamente.
- Primera toma negativa con sospecha persistente: repetir a las 12–24 horas.
- Hemocultivo y xenodiagnóstico: no confirman la fase aguda.
- Notificación: obligatoria en un plazo de 24 horas (SINAN).
Fase crónica
- Diagnóstico serológico: dos pruebas de principios distintos o preparaciones antigénicas diferentes (ELISA, IFI, HAI, WB o CLIA), en la misma muestra.
- Ambas reactivas: infección crónica confirmada.
- Discordantes: tercera prueba en una nueva muestra; si la discordancia persiste, derivar a un centro de referencia.
- Ambas no reactivas: descarta la infección.
- PCR: no usar en la fase crónica, por su baja sensibilidad.
- Prueba rápida: un resultado no reactivo descarta la infección cuando se usa como prueba única; un resultado reactivo exige confirmación serológica.
Recién nacido
- RN de madre infectada: examen parasitológico directo en los primeros días de vida, con más de una muestra.
- Examen negativo: serología después de los 9 meses; antes de eso, los anticuerpos maternos pueden dar resultado reactivo.
- Dos reacciones reactivas: transmisión congénita confirmada.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Algoritmo diagnóstico
Paso 1 — ¿Cuándo sospechar?
Antecedente epidemiológico (área con triatomino o reservorios infectados; vivienda de barro, tapia, paja o madera; transfusión de sangre antes de 1992; conviviente o familiar con Chagas; hijo de madre infectada) o clínica compatible.
Determinar la fase probable — define el examen que hay que pedir:
Fase aguda
Parasitemia alta
Embarazada / recién nacido
Riesgo de transmisión vertical
Fase crónica
Parasitemia indetectable
Paso 2A — Fase aguda: examen parasitológico directo
Estándar de referencia. Realizar gota fresca y método de concentración simultáneamente:
Gota fresca → Strout → Microhematocrito → Capa leucocitaria
POSITIVO → fase aguda confirmada: tratar de inmediato + notificar en 24 h (SINAN)
NEGATIVO con sospecha persistente → nueva toma en 12–24 h; repetir hasta confirmar, hasta que desaparezcan los síntomas o hasta confirmar otra hipótesis
Sospecha de miopericarditis → ecocardiograma · sospecha de meningoencefalitis → LCR
Hemocultivo y xenodiagnóstico no confirman la fase aguda (pueden ser positivos en la crónica). La transmisión oral suele ser más grave: rash, hemorragia digestiva, ictericia, aumento de transaminasas.
Paso 2B — Fase crónica: serología
Dos pruebas serológicas de principios distintos o con diferentes preparaciones antigénicas, en la misma muestra:
ELISA IFI HAI WB CLIA
Pueden ser dos ELISA, siempre que usen preparaciones antigénicas diferentes.
Ambas reactivas → Infección crónica confirmada → evaluar forma clínica e indicación de tratamiento
Discordantes → tercera prueba en nueva muestra (ELISA, IFI, HAI, WB o CLIA)
Ambas no reactivas → descarta la infección
La PCR no debe usarse en la fase crónica (baja sensibilidad diagnóstica). Prueba rápida: no reactiva descarta cuando se usa como prueba única; reactiva exige confirmación serológica (muchos falsos reactivos).
Paso 3 — Evaluación clínica y clasificación de la forma
Anamnesis + examen físico + ECG en todos los casos. Ecocardiograma si el ECG está alterado o hay síntomas cardíacos.
Asintomático y sin alteraciones → Forma crónica indeterminada
Alteración del ECG, palpitaciones, síncope, disnea → ecocardiograma, Holter, prueba de esfuerzo → Cardiopatía chagásica (inicial o avanzada)
Disfagia, regurgitación, estreñimiento → radiografía contrastada o endoscopia (excluir neoplasia) → Forma digestiva
La forma clínica define la conducta: tratar, decisión compartida o no tratar (ver Tratamiento).
Fase aguda: exámenes y manejo
En la fase aguda la parasitemia es alta y el examen directo identifica el parásito en sangre periférica.
- Gota fresca: rápida y más sensible que el frotis; recoger hasta 30 días desde el inicio de los síntomas.
- Métodos de concentración (Strout, microhematocrito o capa leucocitaria): realizar simultáneamente a la gota fresca, incluso cuando esta es negativa.
- Sospecha de miopericarditis: ecocardiograma. Sospecha de meningoencefalitis: examen del líquido cefalorraquídeo.
En la transmisión oral los cuadros son más graves: rash cutáneo, hemorragia digestiva, ictericia e insuficiencia cardíaca. Ante un brote, investigar a los contactos domiciliarios.
Fase crónica: interpretación de las pruebas
- Pueden usarse dos ELISA, siempre que tengan preparaciones antigénicas diferentes.
- WB y CLIA no son necesarios cuando hay otras dos pruebas disponibles.
Tratamiento
Resumen
Fármacos
El benznidazol es la primera línea en todas las fases y formas clínicas. El nifurtimox es la segunda línea, reservado a la intolerancia o indisponibilidad del benznidazol, y no se usa en adultos de rutina.
Quién tratar
- Niños y adolescentes con forma indeterminada o digestiva: tratar.
- Adultos menores de 50 años, forma indeterminada o digestiva: tratar.
- Adultos de 50 años o más: no tratar de rutina.
- En esa franja, considerar decisión compartida, sobre todo en personas infectadas en la vida adulta, sin comorbilidades y con mayor expectativa de vida.
- Cardiopatía inicial (alteración del ECG, fracción de eyección > 40 %, sin insuficiencia cardíaca y sin arritmias graves): tratar o no tratar, en decisión compartida.
- Cardiopatía avanzada: no tratar.
- Forma digestiva: el antiparasitario no altera la evolución; aplicar las recomendaciones de la forma indeterminada y tratar megaesófago y megacolon con medidas propias.
Cuándo el tratamiento está siempre indicado
- Fase aguda, en todas las franjas etarias: tratar de inmediato; en la sospecha persistente con caso asintomático, considerar tratamiento empírico.
- Infección congénita y niños y adolescentes con infección crónica: tratar.
- Inmunosuprimidos (VIH sin reactivación, trasplantados): tratar, preferentemente con benznidazol.
- Mujeres en edad fértil: tratar fuera de la gestación, con anticoncepción durante el tratamiento, para reducir la transmisión vertical.
Esquemas y dosis
- Benznidazol (adulto): 5 mg/kg/día, en 1 a 3 tomas, durante 60 días.
- Alternativa en personas de más de 60 kg: 300 mg/día durante el número de días equivalente al peso, máximo 80 días.
- Nifurtimox (adulto): 10 mg/kg/día, en 3 tomas, durante 60 días.
- Niños y adolescentes: ver la sección Pediatría.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Benznidazol: presentaciones y cuidados
Primera línea en todas las fases. Comprimidos de 12,5 mg (pediátrico) y 100 mg (adulto).
- Adulto: 5 mg/kg/día, en 1 a 3 tomas, durante 60 días.
- Alternativa en personas de más de 60 kg: 300 mg/día, en 2 a 3 tomas.
- En ese esquema, un día de tratamiento por kilo de peso, máximo 80 días (70 kg → 70 días).
- Pediátrico: 5 a 10 mg/kg/día, en 2 tomas, durante 60 días.
La formulación de 12,5 mg es soluble en agua, jugo de naranja o leche. Solicitar hemograma tres semanas después del inicio, por el riesgo de neutropenia.
Nifurtimox: uso restringido
Segunda línea, en comprimidos de 120 mg.
- Adulto: 10 mg/kg/día, en 3 tomas, durante 60 días.
- Pediátrico: 15 mg/kg/día, en 3 tomas, durante 60 días.
No se recomienda de rutina en adultos: menor disponibilidad en el país y más eventos adversos. Reservar a niños, adolescentes y adultos jóvenes con infección reciente e intolerancia al benznidazol. Solo se dispensa en centros de referencia, a demanda.
Megaesófago y megacolon
El tratamiento antiparasitario no modifica la evolución de las formas digestivas; el manejo es sintomático y sigue, en líneas generales, el de las formas no chagásicas.
Megaesófago: pequeños volúmenes, alimentos pastosos, evitar irritantes y no comer antes de acostarse. Relajar el esfínter esofágico inferior con nifedipina 10 mg sublingual 30 minutos antes de las comidas o dinitrato de isosorbida 2,5 a 5 mg sublingual 15 minutos antes. El efecto es sintomático; suspender ante eventos adversos. La nifedipina está contraindicada en cardiopatía grave, por el riesgo de hipotensión y retención hidrosalina. Casos refractarios: toxina botulínica, dilatación con balón o cirugía.
Megacolon: dieta rica en fibras, líquidos abundantes, evitar alimentos y fármacos que estreñen, usar laxantes emolientes u osmóticos y supositorios de glicerol; cirugía en los casos indicados.
Siempre excluir neoplasia y causas no chagásicas: acalasia idiopática, amiloidosis, sarcoidosis, reflujo y tumores; investigar con radiografía contrastada y endoscopia.
Cardiopatía chagásica: insuficiencia cardíaca y arritmias
Las alteraciones del ECG son el primer indicio de compromiso cardíaco y permiten seguir el deterioro de la función cardíaca.
Insuficiencia cardíaca: tratar como la de otras etiologías — IECA o ARA II, diurético y espironolactona; betabloqueante con cautela, porque puede acentuar la bradicardia o los bloqueos de conducción. Iniciar en paciente compensado, en dosis baja, y titular hasta la dosis máxima tolerada, generalmente menor que en otras cardiopatías.
Arritmias: principal causa de muerte; la muerte súbita representa el 55 a 65 % de los fallecimientos. La amiodarona 200 mg/día es el fármaco de elección, con atención a las alteraciones tiroideas, la prolongación del QT, las torsades de pointes y la fibrosis pulmonar.
Evaluar la derivación para marcapasos, cardiodesfibrilador implantable o trasplante cardíaco, en un servicio especializado.
Seguimiento
Resumen
Dónde hacer el seguimiento
- APS: fase aguda no grave, forma crónica indeterminada, formas cardíaca, digestiva o cardiodigestiva estables y embarazada sin comorbilidades.
- Servicio especializado: casos graves o inestables, embarazada con cardiopatía o fase aguda, VIH, trasplantados y candidatos a nifurtimox.
Control durante el tratamiento
- Evaluación clínica periódica, con atención especial a los eventos adversos.
- Benznidazol: hemograma tres semanas después del inicio, por el riesgo de neutropenia.
- Nifurtimox: manejo obligatorio en servicio especializado, con evaluación periódica.
- Eventos adversos graves o progresión de la enfermedad: derivar a servicio especializado.
Después del tratamiento
- No hay control serológico de rutina ni retratamiento tras un curso completo.
- Mantener seguimiento longitudinal con ECG periódico, incluso sin tratamiento etiológico; la negativización serológica es lenta y no es criterio de cura.
- En tratamiento con amiodarona: consultas cada 3 meses el primer año y cada 6 meses después.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Criterios de derivación al servicio especializado
- Fase aguda grave: sospecha de encefalitis o miocarditis.
- Embarazada con fase aguda o con cardiopatía.
- Cardiopatía con arritmias graves, insuficiencia cardíaca, candidatura a marcapasos o cardiodesfibrilador, o riesgo tromboembólico.
- Compromiso digestivo candidato a procedimiento especializado: toxina botulínica, dilatación o cirugía.
- Coinfección por VIH, trasplantados y candidatos a nifurtimox.
Embarazo y Chagas congénito
Resumen
Embarazada con enfermedad de Chagas crónica
- No tratar durante la gestación: el riesgo de transmisión congénita es bajo y no hay beneficio demostrado del antiparasitario en ese momento.
- Sin cardiopatía y sin comorbilidades: seguimiento en la APS.
Embarazada con fase aguda
- Aguda grave (miocarditis o meningoencefalitis): tratar independientemente de la edad gestacional; preferir a partir del 2.º trimestre, cuando el riesgo de malformaciones es menor.
- Aguda no grave en el 1.er trimestre: esperar al 2.º trimestre, con decisión informada y compartida.
- Fármaco indicado: benznidazol.
- Embarazada con fase aguda: seguimiento en un servicio especializado.
Prevención de la transmisión vertical
- Mujeres en edad fértil: tratar fuera de la gestación, con anticoncepción durante el tratamiento, para reducir la transmisión congénita.
Recién nacido
- Examen parasitológico directo en los primeros días de vida, con más de una muestra.
- Examen negativo: serología después de los 9 meses. Dos reacciones reactivas confirman la transmisión congénita y el tratamiento precoz tiene alta tasa de curación.
- Notificar la transmisión materno-fetal identificada hasta los 2 años de edad.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Flujo de la embarazada y del recién nacido
Embarazada
Cribado en el control prenatal según el riesgo clínico-epidemiológico (idealmente junto a VIH, sífilis y hepatitis B). En embarazadas de bajo riesgo no se recomienda el cribado de rutina.
No reactiva → descarta (la prueba rápida tiene alta sensibilidad)
Reactiva → confirmar con dos pruebas serológicas de métodos diferentes
Confirmada y sin cardiopatía ni comorbilidades → forma crónica: NO tratar durante la gestación · seguimiento en APS
Con cardiopatía → derivar a servicio especializado
El tratamiento tripanocida en la forma crónica se hace fuera de la gestación: reduce la transmisión vertical. Durante el tratamiento, indicar anticoncepción.
Excepción: fase aguda durante la gestación
Aguda grave (miocarditis o meningoencefalitis) → tratar independientemente de la edad gestacional · preferir a partir del 2.º trimestre
Aguda no grave en el 1.er trimestre → esperar al 2.º trimestre; no tratar es justificable, con decisión informada y compartida
El fármaco indicado es benznidazol. Embarazada con fase aguda → seguimiento en servicio especializado.
Recién nacido de madre infectada
Examen parasitológico directo en los primeros días de vida — recoger más de una muestra (puede haber falsos negativos).
Positivo → infección congénita confirmada → tratar
Negativo → serología después de los 9 meses de vida
Dos reacciones reactivas → transmisión congénita confirmada → tratar
No reactiva → no infectado: alta del seguimiento
Antes de los 9 meses la serología no es válida: los anticuerpos maternos pueden dar resultado reactivo. Si no hay seguimiento garantizado, puede testarse entre 6 y 9 meses, asumiendo más falsos reactivos. PCR y SAPA no son métodos de rutina.
Notificar la transmisión materno-fetal identificada hasta los 2 años de edad.
Transmisión congénita: por qué estudiar después de los 9 meses
Los anticuerpos maternos pueden dar falsos reactivos en el período neonatal; por eso la serología solo es interpretable después de los 9 meses. Una titulación alta que persiste es un fuerte indicio de transmisión congénita.
- Niños no estudiados a los 9 meses: estudiar después de ese período — la negativización serológica supera el 95 %.
- Cuando el seguimiento es difícil, puede estudiarse entre 6 y 9 meses, asumiendo más falsos reactivos.
- PCR y SAPA no son métodos de rutina para el diagnóstico congénito.
Pediatría
Resumen
Indicación
Tratar a todos los niños y adolescentes con infección crónica indeterminada o digestiva: la negativización serológica es más probable, los eventos adversos son menos frecuentes e intensos, y el tratamiento precoz reduce la transmisión congénita futura.
Esquemas y dosis
- Benznidazol: 5 a 10 mg/kg/día, en 2 tomas, durante 60 días.
- Presentación: comprimidos de 12,5 mg, solubles en agua, jugo de naranja o leche.
- 2,5 a 5 kg: 1 comprimido (12,5 mg) 2×/día.
- 5 a 10 kg: 2 comprimidos (25 mg) 2×/día.
- 10 a 15 kg: 3 comprimidos (37,5 mg) 3×/día.
Infección congénita
- Tratar en cuanto se confirme: la negativización serológica supera el 95 % y el tratamiento precoz es bien tolerado.
- Niños no estudiados a los 9 meses: estudiar después de ese período.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Benznidazol pediátrico: seguridad
Más del 50 % de los pacientes presenta eventos adversos, pero los niños toleran mejor que los adultos y la suspensión del tratamiento por eventos adversos es poco frecuente.
La dosis se calcula por kilo: los esquemas por franja de peso son orientaciones prácticas y no sustituyen el cálculo.
Reacciones adversas
Resumen
Los eventos adversos son frecuentes y la principal causa de interrupción del tratamiento; orientar antes de iniciar y manejar los síntomas evita buena parte de las suspensiones.
Benznidazol
Alrededor del 53 % de los pacientes presenta algún evento adverso.
- Dermatitis y rash cutáneo en el 30 a 44 %, generalmente sin necesidad de interrumpir el tratamiento.
- Alopecia en el 0,9 %.
- Intolerancia gastrointestinal en el 13,3 %.
- Parestesias en el 10,3 %, con posible impacto funcional y persistencia durante meses.
- Artralgias en el 8,1 %.
- Neutropenia: solicitar hemograma tres semanas después del inicio.
Nifurtimox
Alrededor del 85 % de los pacientes presenta eventos adversos.
- Intolerancia gastrointestinal en el 61 %.
- Artralgias en el 33 %.
- Compromiso dermatológico en el 15 %.
Manejo
- Eventos leves o moderados: tratamiento sintomático sin suspender el antiparasitario.
- Eventos graves o parestesias con impacto funcional: suspender y reevaluar la reintroducción o el cambio.
- Nifurtimox: manejo en servicio especializado.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Manejo de los eventos graves
Las parestesias pueden corresponder a polineuropatía periférica, con impacto funcional y persistencia durante meses tras la interrupción; en esos casos, suspender el antiparasitario y reevaluar.
Neutropenia: solicitar hemograma tres semanas después del inicio; ante leucopenia o neutropenia, suspender y reevaluar.
La hipersensibilidad cutánea grave, como el síndrome de Stevens-Johnson, es rara, pero exige suspensión inmediata y evaluación especializada.
Nifurtimox: atención a los eventos neuropsiquiátricos — irritabilidad, insomnio y alteraciones del estado de ánimo.
Vigilancia
Resumen
Notificación
- Casos sospechosos en fase aguda: notificación obligatoria en un plazo de 24 horas (Portaria SVS/MS n.º 204, de 17 de febrero de 2016).
- Transmisión materno-fetal: notificar los casos identificados hasta los 2 años de edad.
- Casos crónicos: considerar firmemente la notificación, para dimensionar la carga de la enfermedad.
Acciones de control en el lugar probable de infección
- Transmisión vectorial: vigilancia ambiental, investigación entomológica y de reservorios, serología de los habitantes y educación en salud.
- Transmisión oral: inspección sanitaria para identificar el alimento contaminado.
- Transmisión vertical: cuando el niño es el primer caso, investigar a la madre y a los familiares.
Tamizaje
- Tamizar a personas con factores de riesgo clínico-epidemiológico (ver detalle); no tamizar sin factores de riesgo.
- Embarazadas: tamizar a las de alto riesgo; el tamizaje de rutina no se recomienda en las de bajo riesgo.
- Riesgo de reactivación por inmunosupresión: tamizar a cualquier edad.
Fuente: Protocolo Clínico y Directrices Terapéuticas de la Enfermedad de Chagas. Ministerio de Salud de Brasil, 2018 (Portaria SCTIE/MS n.º 57/2018)
Factores de riesgo para el tamizaje
El tamizaje identifica a personas asintomáticas o con síntomas inespecíficos expuestas a T. cruzi.
- Haber residido en la infancia, o residir, en un área con vector transmisor o reservorios animales (silvestres o domésticos) infectados por T. cruzi.
- Haber residido o residir en una vivienda de barro, tapia, paja o madera, con posible convivencia con el vector.
- Residir o ser procedente de un área con transmisión activa o antecedente epidemiológico sugestivo de transmisión pasada.
- Haber recibido transfusión de sangre o hemocomponentes antes de 1992, cuando las pruebas de tamizaje se incorporaron a los servicios de hemoterapia.
- Tener familiares o convivientes con diagnóstico de Chagas — en especial ser hijo o hija de madre con infección comprobada.
Las embarazadas sin serología previa y con factores de riesgo deben tamizarse; las mujeres en edad fértil con serología negativa previa no necesitan repetir la prueba, salvo fuerte sospecha de infección desde el último tamizaje.
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